超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术治疗肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸的临床疗效观察

古代娇，唐世孝

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院消化内科，四川 泸州 646000)

肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcoisis，HAE)主要是人类通过误食多房棘球蚴成虫产生的虫卵，虫卵通过门脉系统进入肝脏发育为幼虫并寄生于人体肝脏的一种寄生虫病。肝泡型包虫病呈出芽或浸润性生长，可发生邻近脏器侵犯(如膈肌、心包、胃、胆囊等)和远处脏器转移(如肺、脑、骨等)，故称之为“虫癌”。肝泡型包虫病引起梗阻性黄疸主要有2种方式，一是通过浸润生长侵犯胆道，二是病灶巨大压迫胆管系统。目前治疗HAE合并梗阻性黄疸主要有手术治疗、超声引导下经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、内镜逆行胆胰管造影术(eendoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)置入胆道支架等。胆红素水平升高，肝功能差使得手术风险增加，而对于多已无手术根治机会的晚期肝泡型包虫病患者来说，减轻症状、改善生活质量是首要。本文主要探讨超声引导下PTCD治疗HAE合并梗阻性黄疸的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至2018年11月我院就诊的HAE合并梗阻性黄疸并行超声引导下PTCD患者30例，均符合以下标准：患者均通过流行病学、实验室检查、影像学检查，符合HAE合并梗阻性黄疸诊断；所有患者自愿接受超声引导下PTCD，并签署书面知情同意书；所有患者均为第一次诊断HAE合并梗阻性黄疸，既往未行任何肝脏手术及操作；排除标准：合并其他类型包虫病及肝脏疾病；既往有肝脏手术史；合并其他影响研究结果疾病，如结核、艾滋病等。纳入30例患者中男12例，女18例，男女比例1∶1.5。年龄17～74岁，平均年龄37.4岁，45岁以下患者24例，占所有患者的80%。

1.2 穿刺方法所有患者均在充分的无菌条件和局部麻醉下，由具有丰富穿刺经验操作者在超声引导下进行穿刺。PTCD穿刺方法：在实时超声(飞利浦)引导下使用低频(3.5 MHz)探头和多通道技术进行穿刺。在穿刺的开始，通过彩色超声多普勒评价病变与主要的血管结构、病灶内的血管分布的关系、肝内胆道系统分部来决定穿刺的针道。常规消毒铺巾后，在超声引导下沿已选穿刺部位肋骨上缘进针麻醉至肝脏被膜。充分麻醉后，用11号刀片做一小切口，用(10-14Fr)穿刺针进行穿刺。在超声实时引导下将穿刺针逐渐刺入胆管内，拔出针芯，用注射器回抽，观察到胆汁通畅引流确认穿刺针在胆道内后，拔出金属针管的同时继续进入部分导管，固定管道并且自然引流。穿刺完毕后再次经超声证实达到胆道内(后期复查CT或PTCD管逆行造影均证实达到预期穿刺部位)。术后卧床休息，并行止血、保肝利胆等对症治疗，监测各项生命体征及引流情况。

1.3 观察指标及随访分别观察记录30例患者术前及术后3、7、11天血清胆红素下降水平及肝功能改善情况；观察穿刺后并发症发生情况。穿刺后采用电话方式进行随访，主要随访患者皮肤巩膜黄染消退情况及生存情况，随访时间截止至2019年1月1日。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺情况30例患者中28例患者一次性穿刺成功，一次性穿刺成功率93.3%，2例患者首次穿刺失败1周后二次穿刺成功。30例患者穿刺后并发症出现情况：1例患者穿刺后引流液为血液，给予夹闭引流管及止血药物治疗3日后引流液变为胆汁；1例患者穿刺后3小时内出现胆道感染伴有高热、寒战症状，经抗炎2日后感染症状消失；6例患者穿刺后出现难以忍受的疼痛，使用非甾体抗炎药镇痛。7例患者在穿刺引流减黄后行根治性手术治疗。

2.2 穿刺前后肝功能指标变化情况穿刺后3、7、11天患者的谷丙转氨酶(ALT)、血清总胆红素(TB)、血清直接胆红素(DB)、血清直接胆红素(IB)、血清白蛋白(ALB)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰基转移酶(GGT)等肝功能指标均较穿刺前显著下降，穿刺后11天ALB较穿刺前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 穿刺前后肝功能各项指标变化情况

a与穿刺前比较，P<0.05

2.3 穿刺后随访情况30例患者中23例患者获得随访，随访时间2个月。其中包括7例手术患者，术前胆红素水平均降至100 μmol/L以下，平均减黄时间(20.86±12.85)天，1例患者术后发生肝功能衰竭死亡，6例患者术后恢复出院，1例患者在出院后2月再次出现黄疸，诊断为胆肠吻合口狭窄，并再次行穿刺减黄治疗，余5例患者至随访结束无特殊并发症发生。16例未行手术患者，1例在2月死亡，15例皮肤巩膜黄染消退平均时间(47.12±12.37)天。

3 讨论

泡型包虫病呈世界性分布，主要分布于欧洲中部和东部，中国的部分地区和日本北部[1]，而中国占有91%的病例，主要高发于青海省三江源地区[2，3]四川省也是流行之一[4]。而有“虫癌”之称的肝泡型包虫病呈侵袭性生长，早期可无明显症状，当侵犯到胆道系统、血管系统或肝旁器官时则出现相应的临床表现，而有症状出现时大多数患者已到晚期，失去最佳的根治手术时机。在未经治疗或治疗不充分的AE中，诊断后10～15年内死亡率> 90%[1]。

肝泡型包虫病主要以出芽或浸润的方式增殖[5]，当病灶侵及胆管发生梗阻后，梗阻部位以上的胆道压力增大，毛细胆管破裂，胆汁反流入血引起相应的黄疸症状，随着梗阻性黄疸持续加重，可引起肝肾功能衰竭导致患者死亡，对于无手术机会的晚期患者，PTCD减黄可减轻胆汁淤积对肝细胞的毒性作用，改善患者生活质量，延长生存时间。术前胆道引流可降低胆红素或缓解胆管炎，提高剩余肝脏的储备功能，纠正严重的营养不良和凝血功能异常[5]，提高患者手术耐受率，研究表明[6，7]，术前减黄治疗可降低术后死亡率和肝衰竭率。

本研究显示，肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸的患者行PTCD穿刺后3、7、11天，患者ALT、TB、DB、IB、ALP、GGT等肝功能水平显著低于穿刺前(P<0.05)，表明超声引导下PTCD对肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者的肝功能有明显的改善作用，这与郭灿[8]、陈勇[9]、周琳[10]等的研究基本一致。穿刺后11天，患者的ALB水平较穿刺前有显著升高(P<0.05)，表明该治疗方式可改善患者肝脏合成功能，改善患者的营养状况。肝泡型包虫病相对恶性肿瘤进展缓慢，晚期患者合并梗阻性黄疸行PTCD穿刺治疗后，可明显改善患者的生活质量[9]。本研究中7例患者因术前肝功能差，营养不良，经PTCD减黄改善肝功能后行根治性手术治疗，说明穿刺一定程度上反应出了PTCD可增加根治手术施行率。相关研究和指南[11～13]显示，术前PTCD穿刺减黄可降低术后肝功能不全及死亡率。PTCD常见并发症主要有胆道感染、出血、胆漏等[14，15]，本研究中未出现严重并发症，最主要的并发症是难以忍受的疼痛，在短效镇痛后缓解；1例患者出现出血，这可能与凝血功能异常有关，在夹闭引流管并止血治疗后出血停止；胆道感染1例，肝泡型包虫病为感染性疾病，巨大包虫病灶中心发生液化坏死后可能合并细菌感染，可能会增加胆道感染风险。PTCD多用于晚期肝泡型包虫病的姑息性疗法[16]，晚期患者多因病灶巨大、侵犯重要部位或远处转移，侵犯胆道程度严重，这可能是减黄时间较可行手术患者差的原因之一。

综上所述，超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术具有微创、易操作等优点，能有效改善肝泡型包虫病合并梗阻性黄疸患者的肝功能，降低胆红素水平，改善患者营养状况，增加患者的二期手术机会，改善晚期患者的生活质量。