无头加压全螺纹空心钉治疗严重肱骨髁冠状面Dubberley3型骨折的中期疗效分析

任 冬，李 伟，李 雷，严 丹，柏光泽

(成都市第六人民医院骨科，四川 成都 610051)

肱骨髁冠状面骨折是罕见的损伤，占全身骨折的1%，整个肘部骨折的6%[1]。15%的肱骨远端骨折为累计关节面的骨折，关节面的冠状面骨折占其中的79%[2]。骨折块碎片化和骨质疏松增加手术内固定难度，常规的克氏针或球头半螺纹拉力螺钉经非关节面横向固定不能有效固定此类型骨折，内固定不稳定增加术后骨折复位丢失风险，推迟肘关节开始功能锻炼时间，降低术后肘关节功能恢复效果。本文回顾性分析使用无头加压全螺纹空心钉经关节面固定治疗严重肱骨髁冠状面Dubberley3型骨折的手术效果，探讨严重肱骨髁骨折的治疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年1月至2015年12月我院收治肱骨髁冠状面Dubberley3型骨折12例，其中10例获得随访。纳入标准：①外伤导致的骨折；②无神经血管损伤；③同侧上肢无其他骨损伤。排除标准：①伤前有肘关节外伤手术史；②骨性关节炎、类风湿关节炎患者；③伤前肘关节畸形。男2例，女8例。年龄61～80岁[(68.9±7.5)岁]。8例为平地摔伤，1例为高处坠落伤，1例为楼梯摔伤。受伤至手术时间1～10天[(6±2.4)天]，大部分患者在伤后5天组织肿胀高峰消退后接受手术。骨折分型均为Dubberley3型骨折，其中3 A型6例、3B型4例。均使用2.5 mm无头全螺纹空心加压螺钉(江苏百易得公司，中国)。

1.2 治疗方法①麻醉与手术入路：全身麻醉后患者仰卧位，上臂使用术中止血带。3 A型骨折使用前外侧入路，3B型骨折采用肘关节后侧三角肌抬起入路。②无头全螺纹空心加压螺钉的使用技术：关节面碎片骨折复位后临时使用1.0 mm克氏针经过关节面由远向近端穿过肱骨骨皮质固定，如果骨折块较大，每块骨折块使用至少2枚克氏针固定，固定时候注意两克氏针的距离，为空心钉留出固定空间。如骨折碎片小且固定后不容易旋转，可只固定1枚克氏针。无需使用钻头扩钻，选用合适长度的直径2.5 mm无头全螺纹空心加压螺钉拧入固定，尾端控制在关节面下1～2 mm。固定完成后被动活动肘关节检查骨折固定稳定性，检查避免螺钉穿入肱骨髁间窝。③术后处理及康复锻炼：术后24小时内常规使用抗生素预防感染，橡皮引流条24小时后拔出，术后第2天开始口服吲哚美辛25 mg tid预防异位骨化。康复锻炼：术后第1天行肘关节主动、被动屈伸训练，主动上臂、前臂肌肉等长收缩训练。2次/日，半小时/次，训练结束后肘关节放置于伸直位或肘关节屈曲90度位，每日交替。2周后逐渐增加锻炼时间至2次/日，1小时/次。④术后随访：术后1、2、3、6、12月及以后每年门诊随访1次，记录肘关节屈伸、旋转活动范围，有无肘外翻畸形，查肘关节正侧位X射线片，观察骨折愈合情况及内固定位置，有无骨性关节炎、异位骨化、骨缺血坏死的发生和程度。

1.3 疗效评定采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛情况，Mayo 肘关节功能评分(MEPI)[3]评估肘关节功能，Broberg-Morrey分级标准评估骨性关节炎[4]，采用Brooker肘关节分类评估异位骨化(HO)程度[5]，骨缺血坏死通过X射线片判断，分别于术后和末次随访测量伸直位正位片上肱桡关节间隙和肱尺关节间隙宽度(mm)，于术后和末次随访测量肘外翻的度数。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件包处理数据。计量资料比较采用t检验。各时点VAS评分为非正态分布数据，以中位数(四分位间距)表示，采用非参数检验进行统计学分析。各时点随访影像学关节间隙长度的评估比较采用重复测量数据方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肘关节功能评估本组10例患者随访45～67月[(56.90±7.50)个月]。术后即刻、术后半年、末次随访的VAS评分逐渐减低，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访前臂内外旋转、屈伸活动范围、MEPI评分与术后半年比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。末次评估功能恢复优70%，良30%。所有患者均恢复伤前生活水平及正常肌肉力量，均未抱怨疼痛，对治疗结果均感满意。

表1 各时点VAS评分及屈伸旋转范围、肘关节功能比较

2.2 影像学评估所有患者术后3月骨折全部愈合。随访期间未发现内固定移位、松动、断裂情况，对比术后、半年和末次的肘关节X射线片，发现随着时间推移，肱骨小头骨折出现不同程度骨质吸收和缺血坏死，导致肱桡关节间隙有不同程度的增宽，术后和末次对比桡骨小头出现关节面轻度变形、塌陷，伴随不同程度肘外翻畸形，见表2。对比术后、半年和末次随访肱尺关节骨性关节炎，Broberg-Morrey 1级6例，Broberg-Morrey 2级1例，表现为肱尺关节间隙轻度变窄，内侧见少-中量骨赘形成，未见空心钉突出骨性关节面。出现异位骨化Brooker 1级8例，主要发生于肘关节背侧。即便是影像学上发现上述并发症，患者的肘关节屈伸、旋转功能仍然满意。

表2 各时点随访影像学关节间隙长度、肘外翻度数的评估

3 讨论

肱骨远端冠状面伤害通常是由低能量创伤造成的，常见的受伤机制为受力通过伸直的前臂传导至肱骨远端关节面直接导致其骨折，由于肱骨小头的旋转中心位于肱骨干的前方，受力形成的剪切力导致肱骨远端的冠状面骨折。上述受力机制发生在骨质条件较好的年轻人通常造成肱骨小头和滑车Dubberley 1型和2型骨折，而骨质条件差的老年人易发生肱骨小头和滑车Dubberley3型骨折。大部分文献显示此类损伤的发生率在女性中显着较高[6]，推测可能由于女性骨密度较低，特别是发生在老年女性[7]或与男性相比女性的携带角度更大有关[8]。

普通空心钉和Herbert钉，由于不是全螺纹，在拧入骨质时与骨质的接触面积少于全螺纹螺钉。多个研究[9，10]指出全螺纹空心钉提供比普通空心钉、Herbert空心钉更大的加压强度和更好的稳定性。在本组病例中，肱骨髁关节面骨折通常出现数个小碎块，骨折碎块成薄片状，如果螺钉从后往前方固定，或者是横向的髁内外侧螺钉固定把持力差，很难形成加压效果。Shin等[11]的研究也指出，骨折块大相应负荷面积大，水平横向的螺钉提供更大的旋转稳定性和加压稳定性，但针对剪切面断裂或低切迹的骨折碎骨快时，很难使用上述方法达到固定稳定性；因此，独立的关节较薄碎骨快应考虑拉力螺钉固定。本组病例全部使用克氏针经过关节面从前往后或从远端向近端临时复位固定后，使用无头全螺纹空心拉力钉直接由关节面直接植入固定。由于肱骨远端为松质骨，老年患者存在不同程度的骨质疏松，螺钉固定前均不再使用钻头钻孔直接拧入空心钉，如能一次成功可取得最佳的螺钉把持力。Tarallo[12]也指出相同观点，全螺纹空心加压螺丝直接拧入能提供坚定稳定，避免了电钻钻孔带来的复位丢失。这样的特点证明对细小的骨折碎块复位固定非常有帮助。值得注意，需要检查螺钉避免穿进髁间窝，螺钉埋头于关节软骨下1～2 mm，避免关节软骨面的磨损。同时也给术后可能出现的骨质吸收留有一定余地。

有文献报道近期并发症主要为内固定失效，肘关节不稳定，疼痛，关节僵硬和神经损伤，随访5年的中期并发症主要为骨缺血坏死，骨不愈合和骨关节炎[12]。本组患者术后短期并发症有轻度疼痛，其余并发症均没有，疗效和患者满意度良好一直持续到末次随访，但从影像学上发现随着时间推移逐渐出现骨质缺血坏死，骨性关节炎和异位骨化。和文献报道一致。

本研究的局限性：①缺乏大宗病例数；②关节间隙的测量在X射线片上进行，可能有投照角度的不同导致数据的偏倚，采用CT评估会更加精确，但增加患者辐射量和经济负担，随访患者配合度差。③没有统计骨折碎块的个数，无法对骨缺血坏死的程度的做相关性分析。④随访时间可进一步增加以观察中长期疗效。

综上所述，对于严重老年患者肱骨髁冠状面骨折Dubberley 3型骨折，如果术中的原有固定方式难以有效达到解剖复位和坚强固定，经关节面加用无头加压全螺纹空心钉可以让固定方式变得容易，且固定稳定性好，即便影像学发现均有骨缺血坏死，异位骨化和骨性关节炎发生，但总体发生程度轻，结合术后早期功能锻炼，治疗的中期疗效良好。