脊柱内镜辅助套管内微创经椎间孔椎体间融合术的初步应用

薛 文 王 栋 管晓鹂 刘 林 王增平 杨 阳 钱耀文

(甘肃省人民医院骨2科，兰州 730000)

脊柱微创手术主要目的是减少手术相关的组织结构损伤，促进术后更快康复[1]。其优势主要体现在椎旁软组织损伤小、术后住院时间短、出血少以及残留下腰痛发生率低[2]。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因切口小、出血少、手术时间短、对小关节破坏小等优点而广泛应用于临床[3]。经典MIS-TLIF手术多采用可扩张的Quadrant系统建立工作通道，直视下进行减压、植骨、融合及置钉等操作，但由于管道撑开后“口小腹大”，对椎旁深层肌肉的牵拉压力较大，容易造成术后肌肉萎缩及坏死[4]。2017年1月～2018年1月，我们通过经皮插入不可扩张圆形管道，脊柱内镜辅助下套管内完成MIS-TLIF 12例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例。年龄45～78(56.7±10.3)岁。腰痛伴单侧下肢神经症状9例，伴双侧下肢神经症状3例，病程2～11(6.9±1.2)月。腰椎CT、MRI检查提示均为单节段腰椎间盘突出，其中L4/59例，L5/S13例，中央型3例，旁中央型5例，外侧型3例，椎间孔型1例，均合并椎间隙狭窄伴腰椎不稳。

病例选择标准：①腰痛或下肢放射痛，影像学检查诊断单节段腰椎间盘突出、椎间隙狭窄、腰椎不稳；②保守治疗3个月以上症状未缓解。

排除标准：①腰部手术史；②合并腰椎管狭窄；③伴腰椎滑脱、感染、肿瘤等。

1.2 手术方法

气管插管，全身麻醉，俯卧位，置于Allen Medical脊柱手术床上。椎间孔镜系统(德国joimax C型脊柱内镜系统)显示器置于术者对侧。体表放置金属网格，C臂X线机透视腰椎前后位和侧位，确认责任椎间隙，并标记上下椎弓根位置。消毒铺巾，在症状严重一侧以椎间隙为中心，棘突旁3～3.5 cm做长2～3 cm切口。直径2.0 mm克氏针经下关节突外缘、上关节突尖部小关节，准确穿入椎间盘，透视确认。插入椎间孔镜管道撑开，置入椎间孔镜连接水冲系统，用椎间孔镜镜外环锯进行小关节突关节开窗，咬骨钳配合下扩大开窗，切除部分上位椎体的下关节突外缘和下位椎体的上关节突尖部。椎间孔镜下完成突出椎间盘切除，显露出口根和走行根，确认解剖关系，将套管推入椎间隙(套管外径9～12 mm)，透视确认。清除椎间盘、终板软骨，试模、椎间植骨、融合器置入均在套管内完。撤出椎间孔镜管道系统，经皮单侧椎弓根螺钉固定，透视确认内植物位置。减压侧放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

保持引流管通畅，引流量<25 ml/24 h拔出引流管。围术期使用抗生素48 h。术后1天复查腰椎X线正侧位片，鼓励患者腰背肌锻炼，佩带腰围下床活动。腰痛及下肢神经症状缓解、切口愈合良好、无并发症则予以出院。

术后1、3、6、12及18个月定期复查。行腰椎X线正侧位拍片，必要时做腰椎CT或MRI，判断内固定是否在位，采用Suk法[3]评估植骨融合情况。进行视觉模拟评分(Visual Analog Scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disorder index，ODI)评价临床疗效[5]。采用改良MacNab疗效评定标准[6]评价术后疗效：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可，症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重。

2 结果

12例均顺利完成手术，手术时间116～167(124.8±33.5)min，切口长度1.8～2.9(2.3±0.3)cm，术中失血139～210(156.4±46.1)ml，引流总量15～58(30.3±7.9)ml，下地活动时间16～32(26.4±4.3)h，术后住院时间2～5(2.4±1.5)d。术后随访12～18(15.6±3.9)月。术后及末次随访时的VAS和ODI与术前相比有显著改善(配对t检验，P<0.01)，见表1。均获植骨融合，无椎弓根螺钉断裂及融合器移位。末次随访时改良MacNab疗效评定结果：优6例，良5例，可1例，优良率为92%。典型病例见图1。

表1 术前及术后VAS、ODI评分

图1 男，77岁，L4/5椎间盘突出：A、B.术前腰椎正侧位片提示L4/5椎间隙变窄；C、D.腰椎MRI(T2WI)及CT示L4/5椎间盘突出，外侧型；E、F.术中定位X线正侧位；G.脊柱内镜下显示神经根；H、I.将套管推入椎间隙，X线透视确认；J、K.置入椎间融合器；L.经皮置钉；M、N.术后1个月腰椎正侧位片示内固定位置满意

3 讨论

微创脊柱内镜技术可以最大限度减小脊柱手术创伤[7]，随着器械和辅助仪器的不断完善，技术日益成熟，周围软组织损伤减少，术后康复快[8]，且手术并发症发生率较开放手术更低，融合率水平相当[9]，同时减轻患者对手术的恐惧心理。脊柱微创技术必然会成为治疗脊柱疾病的趋势[1]。

3.1 可扩张通道的优势与不足

微创可扩张通道下腰椎间盘摘除植骨融合内固定较传统手术具有创伤小、手术时间短、功能恢复好的优点，且对椎体融合无明显影响[10]。微创可扩张通道通过肌间隙直达手术部位，显露较快，不需对术区肌肉进行广泛剥离，减少瘢痕组织形成，从而降低医源性腰背疼痛发生率，且微创可扩张通道手术是直视下手术，可根据手术需要调整通道的角度，使术者可以更从容地进行手术[11]。但Hu等[12]报道可扩张的Quadrant通道系统对肌肉组织牵拉和剥离带来不良影响。我院246例腰椎退行性疾病行Quadrant通道系统辅助下MIS-TLIF，术后2例出现大范围椎旁肌缺血坏死的严重并发症[4]。

3.2 脊柱内镜的优势与不足

脊柱内镜技术在直视下手术，可有效解除压迫，与开放手术相比，减少术中出血，缩短术后恢复时间，术中采用局部麻醉，患者意识清醒，可以与术者进行交流，避免损伤神经根，可有效降低操作失误的风险，且对椎管内牵拉刺激较小，从而减轻术后神经根水肿[6,13]。但合并腰椎不稳者椎间盘摘除后未能做椎间融合，降低了脊柱的稳定性。

3.3 通道与内镜结合的优势

我们在完成大量脊柱内镜下腰椎间盘摘除治疗腰椎间盘突出的基础上，将通道与内镜结合，在直视下进行椎间隙处理，有效解除压迫，实现了内镜下套管内微创减压、植骨融合的一体化操作，并结合经皮椎弓根螺钉固定技术完成融合手术。与Quadrant通道系统相比不需要再进一步撑开椎旁深层肌肉组织，套管推入椎间隙在减小损伤的同时完成精准减压，且在操作时可实时止血，减少术中出血及术后引流量，将手术创伤降至最低，最大程度保留脊柱后柱结构，保护脊柱稳定性。同时，在手术入路方面，不需广泛剥离和撑开肌肉及软组织，达到最小程度的组织损伤。其具有腰背肌损伤最小化，术中出血少，患者术后恢复快、较早下床活动的优势。

但其也有一定的局限性：①增加透视次数，术者及患者射线暴露量增加；②术者需要丰富的镜下操作的经验，学习曲线比较陡峭，因此，开始阶段应该严格把握手术适应证。Li等[14]的研究显示，单侧与双侧椎弓根螺钉内固定具有相似的生物力学稳定性。单侧MIS-TLIF手术较双侧MIS-TLIF手术有利于减少邻近节段退变，减少术中出血，缩短手术时间[15]，微创优势更明显，且减少一半耗材，降低医疗费用。本组12例均行脊柱内镜辅助下套管内MIS-TLIF技术，且均为单侧固定，术后1周内症状均得到明显缓解，随访期间症状均无复发，内固定牢靠。

综上所述，微创脊柱内镜辅助下套管内MIS-TLIF技术治疗单节段腰椎间盘突出症安全、有效。但本研究仅12例，且无对照组，今后将扩大样本进行随机对照研究来验证此方法的安全性及有效性。