椎间孔镜与椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症5年疗效比较

赵晓东 邓立明 王建波 付美奇 陈嘉华 谢大志

(广东省佛山市禅城中心医院脊柱外科，佛山 528000)

随着脊柱外科新技术的发展和手术理念的不断创新，具有创伤小、出血少、并发症低、恢复快的脊柱微创技术获得越来越多的关注，脊柱内窥镜技术以其微创优势和高达90%的临床满意率成为治疗腰椎间盘突出症的主流技术[1]。我院脊柱外科于1999年和2010年先后开展后路椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)和经皮椎间孔镜髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)，近期效果均满意[2]，但未进行远期疗效的比较。本文回顾2011年1月～2012年12月我科采用MED和PELD治疗358例单节段腰椎间盘突出症患者资料，共210例(58.7%)获得至少5年随访，以评估2种微创手术的远期疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①主要表现为腰痛伴单侧下肢痛或麻木感，确诊为单节段椎间盘突出症，症状与突出节段吻合，无腰椎失稳、椎管狭窄及椎间盘钙化；②经正规保守治疗至少3个月无明显好转；③无手术禁忌证。

排除标准：①有腰椎手术史；②随访期间行腰椎其他节段手术或出现椎体压缩性骨折、肿瘤等；③随访不满5年或失访。

共入选210例，根据术前医患沟通，患者自主选择术式。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

PELD：俯卧位，C形臂X线机标准透视腰椎正侧位，确定病变椎间隙体表投影，棘突正中线旁开12～14 cm为穿刺点，局部麻醉下透视引导穿刺进针，针尖正位位于椎弓根内缘，侧位位于椎体后半部，通过穿刺针插入导丝，退出穿刺针。在穿刺点做0.8 cm皮肤切口，沿导丝逐级放入可扩张套管，依次用环锯去除小关节突腹侧和上部，扩大椎间孔，放入工作套管，置入椎间孔镜(德国Jiomax公司，TESSYS脊柱椎间孔内镜系统)。用髓核钳或激光射频进行椎间盘纤维环和髓核切除，暴露神经根，探查无游离椎间盘组织，神经根彻底减压，硬脊膜有搏动。射频彻底止血，局部冲洗，放置1 ml地塞米松后拔出工作套管，缝合切口，局部压迫后3M膜粘贴。

MED：俯卧位，硬膜外麻醉或局部麻醉，具体方法同我院谢大志等[2]的报道。

1.3 术后处理

术后应用抗生素1次，常规使用营养神经药物和神经脱水药物3～5 d。PELD术后平卧休息1 d后佩戴腰围下床活动，MED术后1 d拔出引流管，3 d佩戴腰围下床活动。2组术后3个月内避免长时间弯腰、久坐及重体力活动。

1.4 观察指标

记录2组末次随访时下述指标：视觉模拟评分(Visual Analog Scale，VAS)评定腰痛和下肢痛；改良MacNab标准[3]评价手术疗效；Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评定术后腰部临床症状及功能；腰椎正侧位及屈伸位片Mochida方法[4]测定椎间隙高度比(图1)和稳定性(图2)[5]；记录术后并发症、复发率和翻修手术率，其中复发的诊断标准[6]：初次椎间盘髓核切除术后，原腰腿症状缓解至少6个月，又在同一节段同侧或对侧再次出现椎间盘突出，导致腰腿痛及相应节段神经根性症状。

1.5 统计学方法

图1 测量椎间隙高度[5] 图2 测量腰椎稳定性[5]

2 结果

2.1 2组临床效果比较

2组术后5年腰腿痛VAS及ODI较术前显著降低(P=0.000)，2组间无明显差异(P>0.05)，见表2。

术后5年根据改良MacNab疗效评定标准，PELD组优46例，良17例，可10例，差2例，MED组优84例，良21例，可11例，差2例，2组优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

PELD组术后足趾背伸力减弱2例，下肢痛觉过敏3例；MED组术后脊膜破裂、脑脊液漏3例，足趾背伸力减弱2例，下肢痛觉过敏1例。2组均无术后感染、大血管损伤等并发症。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

PELD组复发11例(12.8%)，术后半年～1年5例，1～2年3例，2～5年3例，4例保守治疗有效，7例(8.1%)保守治疗无效行开放性翻修手术；MED组复发6例(4.8%)，术后半年～1年1例，1～2年1例，2～5年4例, 6例(4.8%)保守治疗无效均行开放性翻修手术。PELD组术后复发率显著高于MED组(P<0.05)，见表2。

表2 2组观察指标比较

*腰腿痛VAS、ODI及优良率均排除术后复发者，PELD组n=75，MED组n=118

2.2 2组影像学比较

193例(排除术后复发的17例)5年末次随访时拍摄X线片与术前X线片比较，采用Mochida方法测定手术间隙高度比及腰椎稳定性。PELD组术后5年手术间隙高度比为术前的(84.1±5.2)%，MED组为(72.9±3.0)%，2组术后5年随访均有明显手术节段椎间隙高度丢失，MED组较PELD组丢失更明显(t=17.033，P=0.000)。影像学测量无一例发生手术节段腰椎失稳或腰椎滑脱。

3 讨论

大量研究表明[7～9]，MED和PELD治疗腰椎间盘突出症短期内均可达到90%以上临床疗效，手术并发症无明显差异，临床满意率远远高于传统小切口椎间盘切除术，达到了微创手术的效果，PELD比MED手术切口更短，出血更少，恢复更快，然而两者远期疗效对比缺乏系统研究。

本研究回顾性分析210例PELD和MED手术，随访至少5年，术后VAS评分、ODI评分及优良率均无明显差异，说明两种微创手术均安全有效，远期疗效肯定。按照Mochida方法测定手术间隙高度比，PELD组和MED组术后5年手术间隙高度比分别为术前的84.1%、72.9%，均有明显的椎间盘高度丢失，这说明微创手术仍然避免不了最终椎间盘退变和高度的丢失。本研究结果显示MED组椎间盘高度丢失更明显，可能是因为MED手术工作通道较大(16～18 mm)，切除部分椎板、黄韧带，手术视野广，除了切除部分突出的髓核，纤维环内的髓核也大部分被摘除，椎间盘内残留的髓核较少，从而导致术后椎间盘高度丢失较多。Wang等[3]报道151例MED术后随访10年，椎间盘高度比为76.25%。多项研究表明MED术后椎间盘高度与开放椎间盘切除术无明显差异。McGirt等[10]观察到开放椎间盘切除手术后3个月椎间盘高度下降18%，术后2年下降26%。Parker等[11]对46例初次开放椎间盘切除术进行多中心前瞻性队列研究，结果显示术后2年椎间盘高度为术前的75%。Sang等[5]对38例PELD术后长达10年的随访研究显示，椎间盘高度下降至术前的81.54%。钱宇等[12]对椎间孔形态与椎间盘高度的相关性进行研究，认为椎间盘高度下降可导致椎间孔狭窄，但未必会导致椎间孔内神经根压迫。史建刚等[13]的研究认为，神经退变快于椎体病变，老年患者神经根弹性下降，血管壁僵硬，当神经根受到轴向张力时更容易损伤，而椎间盘自缢性退变导致椎间隙变窄，椎间高度减低，缓解神经根张力，更有利于减轻根性症状。本研究随访结果显示椎间盘高度的丢失与临床疗效没有明确关系。

腰椎失稳是开放椎间盘切除术后常见的并发症，发生率高达22%[5]，容易导致慢性腰背部疼痛，可能与关节突关节及椎板肌肉附着点切断有关。本研究2组均未发生腰椎失稳或腰椎滑脱的影像学征象，表明PELD和MED并不会造成腰椎局部结构不稳，这可能是由于PELD从椎间孔入路，仅磨除部分上关节突尖部及腹侧，而MED从后正中线旁0.5 cm入路，通过扩张管钝性分离肌肉，仅咬除部分下椎板，保留脊柱后方肌肉附着点及骨性结构的完整，维持脊柱的稳定性。赵福伟等[14]对MED和PELD术后腰椎生物力学影响的研究显示，两种微创手术均可导致腰椎活动范围增加，但短期内不会破坏腰椎稳定性。

腰椎间盘突出症各种术式复发率报道差异较大[5,15,16]，开放椎间盘切除术复发率为3%～18%，PELD早期复发率为0.1%～7.4%，长期随访复发率达10%，MED术后复发率为3.5%～10.8%[17]。本研究随访5年，PELD复发率为12.8%，多发生于早期，1年内复发较多(5/11，45.5%)，以旁中央型突出为主(6/11，54.5%)，与国内外文献报道基本一致[18,19]；MED复发率为4.8%，随时间延长复发率增高，PELD复发率显著高于MED。PELD作为近10年来广泛推广的脊柱微创新技术，有着较为陡峭的学习曲线，手术适应证更严格，对手术医师的临床经验、操作技术要求较高，术者的操作技术对复发率有较大的影响。Kim等[15]分析PELD术后复发的影响因素，认为PELD术后早期(半年内)复发率与术者操作水平关系密切。另外，PELD受工作套管的限制，手术视野较小，主要是将突出的髓核去除，而纤维环内髓核去除较少，导致残留大量髓核组织，减压不彻底，而术后纤维环瘢痕愈合能力较差，残留的髓核容易从纤维环和后纵韧带薄弱处挤出卡压硬膜囊和神经根，从而导致复发率增加。Kim等[15]报道224例PELD，总体复发率为10.3%，对纤维环破口进行双极射频凝固环形密封后，总体复发率迅速下降至5.5%，其中早期复发率从9.8%降至2.2%，认为此类纤维环修补术可降低PELD术后早期复发率，弥补术者操作水平差异带来的影响。

综上所述，PELD与MED治疗椎间盘突出症均能取得良好的远期疗效，但PELD术后复发率较高，需要严格把握手术适应证，个性化选择治疗方案，提高手术操作技巧。