应用达芬奇机器人切除原发性腹膜后巨大肿瘤的临床研究

汪金荣，何乐业，刘斌

（中南大学湘雅三医院 泌尿外科，湖南 长沙 410013）

达芬奇机器人手术系统（Da Vinci surgical system，DVSS）已广泛运用于外科、妇产科和耳鼻喉科等临床科室，尤其是复杂肿瘤手术，达芬奇机器人优势明显。腹膜后肿瘤位置深，周围毗邻大血管和脏器较多，肿块较大时，开放手术和腹腔镜手术暴露和分离肿瘤难度大。达芬奇机器人拥有4个机械臂和7个自由度的内腕，灵活而精准，且有10倍以上放大效果，处理腹膜后巨大肿瘤优势较大。本院2015年10月－2018年1月实施达芬奇机器人原发腹膜后巨大肿瘤切除术5例，手术均完成顺利，术后恢复好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共5例。其中，男3例，女2例，年龄45～59岁，平均50.6岁，体质指数（body mass index，BMI）＜24 kg/m2的 2例，24～ 28 kg/m2的 3例。合并高血压3例，合并糖尿病1例，1例患者术前有间歇发热2个月的症状。肿瘤位于盆腔以上腹膜后3例，其中2例位于肾蒂旁，1例位于左肾上方；盆腔腹膜后肿瘤2例，分别位于膀胱后方和盆腔右侧。肿瘤长径为6.0～13.0 cm，长径平均9.0 cm，切除最大肿瘤约13.0 cm×10.0 cm（图1）。术前检查均无肿瘤远处转移。

图1 腹膜后巨大肿瘤CT影像与手术切除标本Fig.1 Imaging of CT and surgical specimen of huge retroperitoneal tumor

1.2 手术方法

1.2.1 经腹途径盆腔以上腹膜后肿瘤经腹途径体位。气管插管全身麻醉，健侧侧卧位或60～70°斜侧卧位，抬高腰桥。以Veress针穿刺建立气腹，保持气腹压12～14 mmHg。镜头孔Trocar位于脐部或脐部附近，1、2号器械孔Trocar位于锁骨中线附近，分别距镜头孔8.0～10.0 cm，辅助孔位于镜头孔与1号器械孔连线中点内下方，置入12 mm Trocar（图2A）。机器臂从患者背侧进入，连接机器臂与各Trocar，器械安装好后，沿结肠旁沟打开后腹膜，离断肝（脾）结肠韧带，将结肠翻向内侧，显露肿瘤，沿肿瘤表面游离，供应肿瘤较粗血管以钛夹或Hemo-lock夹闭后离断，完全游离肿瘤，扩大穿刺通道后，将肿瘤完整取出送病理检查。

图2 机器人辅助腹膜后肿瘤切除术经腹途径Trocar定位Fig.2 The Trocar location of robot-assisted laparoscopic retroperitoneal tumor resection through transperitoneal approach

盆腔肿瘤经腹途径。全身麻醉，下肢剪刀位，头低脚高15～30°，以Veress针穿刺建立气腹。镜头孔Trocar位于脐部上方1.0～2.0 cm，左右器械孔位于左右锁骨中线上，距镜头孔8.0～10.0 cm，留置10 mm Trocar，辅助孔位于右器械孔外下方，留置12 mm Trocar（图2B）。安装好器械后，于膀胱直肠凹或膀胱左（右）侧打开盆腔腹膜，显露肿瘤后游离，术中注意保护膀胱、直肠及闭孔神经。

1.2.2 经腹膜后途径全身麻醉，健侧侧卧位，抬高腰桥。于腋中线内侧2.0 cm髂嵴上方2.0 cm处作一小切口，置入12 mm Trocar作镜头孔，以镜体直接分离腹膜后间隙，将腹膜推向内下方，直视下于腋后线12肋下、腋前线内侧2.0 cm处留置10 mm Trocar，作1、2号器械孔，辅助孔位于镜头孔与腋前线内侧器械孔连线中点内下方约8.0 cm，留置12 mm Trocar。见图3。清除腹膜外脂肪后，打开Gerota筋膜，游离肾周脂肪，找到腹膜后肿瘤，沿肿瘤表面游离，夹闭后离断肿瘤较粗供应血管，完整取出肿瘤。

图3 机器人辅助腹膜后肿瘤切除术经腹膜后途径Trocar定位Fig.3 The Trocar location of robot-assisted laparoscopic retroperitoneal tumor resection through retroperitoneal approach

2 结果

5例患者均顺利完成手术，无中转开放。经腹手术入路3例，经腹膜后手术入路2例。手术时间100～160 min，平均122 min；术中出血20～800 ml，平均404 ml，2例术中输浓缩红细胞300 ml，3例未输血，术后5例患者均未再输血。术中术后无ClavienⅡ级以上并发症。住院时间12～18 d，平均15 d。术后病理检查结果显示淋巴瘤、神经鞘瘤、血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）、副神经节瘤和间叶源性肿瘤各1例。

随访6～33个月，术后1个月复查CT与生化检查，然后每3个月复查1次。随访至2018年7月，1例腹膜后淋巴瘤患者，残留少许肿瘤附着于腔静脉壁，出院1个月后转肿瘤科行化疗，经4个疗程化疗后，残留肿瘤明显缩小，达部分缓解。其他4例患者腹膜后肿瘤完整切除，无复发。

3 讨论

腹膜后肿瘤是指发生于腹膜后间隙的原发肿瘤，来源于脂肪组织、血管、神经、淋巴管、肌肉和胚胎残留组织等，不包括腹膜后脏器（肾、肾上腺等）来源的肿瘤和转移肿瘤[1]，60%～80%的腹膜后肿瘤为恶性肿瘤。腹膜后间隙空间小、位置深，腹膜后肿瘤手术显露相对困难。传统的腹膜后肿瘤手术方式主要有开放手术和腹腔镜手术。为充分暴露肿瘤，开放手术切口长、创伤大，且恢复慢。当腹膜后肿瘤较小时，腹腔镜手术基本能顺利切除肿瘤，但肿瘤较大时，由于普通腹腔镜器械为直杆式、仅有4个自由度，分离肿瘤背侧时，往往需用力挤压肿瘤与周围脏器，会导致肿瘤破裂、出血或相邻脏器损伤，如果手术时间长，术者较易疲劳。大于6.0 cm的腹膜后肾上腺肿瘤腹腔镜切除术，手术难度显著增加，术中失血、中转开放手术率、包膜破裂和种植转移风险明显增加[2]。近年来，随着我国引进手术机器人越来越多，在一些大型医院中，机器人辅助腹膜后肿瘤手术开展逐渐增多，由于其发病率低，机器人辅助腹膜后原发肿瘤切除报道较少，多数为个案报道[3-5]。相对普通腹腔镜，DVSS具有以下优势：①采用双摄像头，形成高清晰度的三维立体影像，且为裸眼3D，放大倍数可达10～15倍，手术视野更加清晰、结构层次更加清楚，可减少肿瘤周围血管、组织损伤；②有4个机械臂，每个机械臂有6个关节7个方向自由度，每个关节活动范围超过90°，操作更加灵活，可深入狭小空间进行精细操作；③通过操控机械臂进行手术，可避免人的生理震颤，增加了手术的稳定性和安全性；④动作缩减系统能按比例（5∶1和3∶1）缩小术者的动作幅度[4]，术者移动操作杆5 mm或3 mm，器械末端仅移动1 mm，使操作更加精细；⑤术者可操控各机械臂和镜头，使术者的意图得到充分贯彻，减少了术者和助手之间的不协调；⑥人机分离，操作杆的设计符合人体工程学，术者可舒适地坐着手术，极大地减轻术者的疲劳度；⑦学习曲线比腹腔镜短[6-8]。由于以上优点，使DVSS在复杂肿瘤手术运用中优势明显。DVSS仍存在一些缺点，如：无触觉反馈，机器占地面积大，设备昂贵，手术费用高。因此，尚无法在基层医院普及。本组5例原发性腹膜后肿瘤患者，肿瘤直径均≥6.0 cm，平均直径达9.0 cm，5例患者均成功实施DVSS辅助腹膜后肿瘤切除术，无中转开放手术。其中4例完整切除肿瘤，1例腹膜后淋巴瘤患者，肿瘤与腔静脉粘连，质地较脆，无法完整切除，残留少许肿瘤附着于腔静脉壁。本组患者术后均恢复良好，除2例患者术中输血外，所有患者无Clavien Ⅱ级以上并发症。术后随访6～33个月，淋巴瘤患者术后行化疗，残余肿瘤明显缩小，达部分缓解，余患者均无复发，由于随访时间短，长期疗效还需进一步观察。

DVSS腹膜后肿瘤手术可采用经腹与腹膜后入路，经腹入路空间大，建立穿刺通道比较方便，国外术者多采用此途径，但术中肠道及肝脾等脏器会影响肿瘤暴露，术后有发生粘连性肠梗阻的风险。经腹膜后入路空间较经腹入路小，但腹膜外器官少，有时可直接抵达肿瘤位置，术后肠道功能恢复快。本科早期均采用经腹途径，在对DVSS操作熟练后，经腹膜后途径手术逐渐增多，由于机械臂关节较粗，如果穿刺通道Trocar之间距离较近，手术时可造成机械臂之间碰撞和干扰。因此，两穿刺通道距离最好＞8.0 cm。笔者采用直视下镜体直接扩张腹膜后空间的方法，而非用球囊扩张法。首先建立镜头孔Trocar，在直视下以镜体直接钝性分离腹膜后间隙，然后置入腋后线12肋下Trocar，通过此Trocar以吸引器或剥离棒将腹膜尽量向内侧推开，以便建立腋前线内侧Trocar和下腹部辅助孔Trocar，1个辅助孔即可。腹膜后机器人手术建立穿刺通道比较关键，当腹膜被充分推开后，穿刺通道间距合适，即可获得满意的手术空间。腹膜后空间建立后，手术步骤与传统腹腔镜类似，机器人专用钳和剪的末端关节较灵活，可弯曲、旋转，活动度＞90°，使其可深入狭小的空间和肿瘤的背侧进行精细游离。腹膜后巨大肿瘤供应血管较多，且肿瘤常与腹主动脉、腔静脉、髂血管和肾动静脉等大血管关系密切，在分离肿瘤与周围血管时，机器人镜头可将术野放大10倍以上，且无手臂震颤的干扰，可清晰地进行精细游离，明显减少周围重要血管的损伤，术中出血少。3D打印可提供肿瘤与周围血管和器官三维图像和模型，术者可据此制定手术方案，选择最佳手术入路，还可在模型上进行模拟手术，提高手术熟练度，在术中分离时，可预知何处有重要血管、器官，以避免损伤。苏昭杰等[9]进行了3D打印在腹膜后肿瘤手术中运用的研究，取得了满意效果。如有条件，术前可行腹膜后肿瘤3D打印，对手术帮助较大。

腹膜后肿瘤病理来源广泛，本组5例腹膜后巨大肿瘤病例，其病理来源各不相同，包括：淋巴瘤、神经鞘瘤、PEComa、副神经节瘤和间叶源性肿瘤各1例。腹膜后淋巴瘤罕见，无特异性症状，肿瘤可累及多个淋巴结，融合成团，形态不规则，常包绕血管但不侵犯，手术切除往往比较困难，对化疗敏感[10-11]，术前可在B超或CT引导下穿刺活检或手术取材定性。本组1例淋巴瘤患者体检发现腹膜后肿块，无明显症状，术前血常规与骨穿检查均无明显异常，CT扫描示肝肾隐窝处肿块，由于肿瘤被血管和周围脏器遮挡，术前无法行穿刺活检。术中见肿瘤包膜菲薄，且与腔静脉和肾蒂血管紧密粘连，分离困难，采取紧贴腔静脉和肾动静脉切除肿瘤，有少许肿瘤残留。术后患者体温恢复正常，确诊淋巴瘤后继续行化疗。血管周上皮样细胞分布于毛细血管周围，是一种多潜能细胞，其发生的肿瘤称为PEComa，PEComa家族包括：血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、肺透明细胞“糖”瘤（clear cell “sugar” tumor of the lung，CCST）、淋巴管平滑肌瘤（lymphangioleiomyoma，LAM）、镰状韧带透明细胞肌黑色素瘤（clear cell myomelanocytic tumor，CCMMT）和少见的发生于胰腺、直肠、腹膜、子宫、阴道、大腿和心脏的透明细胞肿瘤，非AML、CCST和LAM的PEComa相当罕见[12]。本组1例腹膜后PEComa患者，肿瘤巨大，大小11.0 cm×10.0 cm×10.0 cm，位于膀胱与直肠之间，外观呈囊状，内含清亮液体。腹膜后间叶源性肿瘤、副神经节瘤和神经鞘瘤报道相对稍多，多数有包膜或假包膜。

DVSS具有高倍放大的3D视野、灵活的机械臂和除颤功能，使其能安全地完成复杂的腹膜后巨大肿瘤手术，术后并发症少、恢复快。在熟练掌握机器人操作后，经腹和腹膜后途径均能很好地完成手术。