肠道支架置入联合腹腔镜手术治疗结直肠癌并梗阻的临床研究

赵传稳，叶琳

（九江市第一人民医院 普外科，江西 九江 332000）

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，约有7.0%～29.0%以急性肠梗阻为首发症状就诊[1-2]，右半结肠癌梗阻可行急诊一期吻合手术，而左半结肠及直肠癌并梗阻传统方法需行肿瘤切除加近端肠造瘘，且需要二期手术吻合关闭肠造瘘。该术式创伤大，围手术期并发症发生率高。随着科学技术发展及医疗器械的更新，肠梗阻导管、肠道支架、电子结肠镜和腹腔镜相继出现，使双镜联合治疗结直肠癌并梗阻变为现实。采用肠道支架置入治疗可有效缓解急性肠梗阻，并用微创方法解除了梗阻，可避免一期肠道造瘘，但手术空间狭小，肠管壁水肿易破，手术操作困难，不能达到微创效果。置入肠道支架常规行肠道准备，冲洗5～7 d后再进行腹腔镜根治手术，可以避免一期造瘘及二期手术，加快术后恢复。本研究回顾性分析九江市第一人民医院普外科收治的72例结直肠癌并梗阻的患者资料，探讨肠道支架置入联合腹腔镜手术治疗结直肠癌并梗阻的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月－2016年9月在我院住院的确诊为急性左半结直肠癌并梗阻的患者72例。其中，行支架置入后手术治疗35例作为联合组，传统开腹手术加术中结肠灌洗37例作为传统组。所有患者术前均通过电子结肠镜检查活检及病理检查明确诊断，进行腹部CT行术前分期评估手术。两组患者年龄、性别、肿瘤位置、临床分期和合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入和排除标准

手术适应证：诊断均有肠镜病理资料，确诊为结直肠癌并梗阻。纳入标准：①我院诊断为左半结肠、直肠癌，伴急性肠梗阻的患者；②有急性梗阻症状并放置结直肠支架减压治疗；③手术方式包括左半结肠癌根治术、直肠癌根治术，腹腔镜下左半结肠癌根治术、腹腔镜下直肠癌根治术。排除标准：①术前评估无法行肿瘤根治性切除者；②腹膜反折以下的直肠癌；③术中探查或术后病理提示不是原发性结直肠癌者，具有其他系统肿瘤或转移至肠道的肿瘤；④结直肠癌术后复发者；⑤术中肿瘤无法行根治性切除者，有广泛转移或远处脏器转移患者；⑥心肺肝肾脑等脏器功能不全、不能耐受手术者；⑦腹腔镜手术失败者；⑧既往腹部重大手术史。

1.3 手术方法

1.3.1 结肠镜下支架置入在肠镜室让患者取左侧卧位，将肠镜经肛门口插入，依次逆行检查肠道，在肠镜直视引导下找到狭窄口。采用经内镜钳道方式，在导管内插入软导丝，使其穿过狭窄段并深插，然后替换导管，沿软导丝向前行并穿过狭窄段，撤回软导丝，换用硬导丝，撤回导管。选择合适的支架后，在结肠镜监视下，沿硬导丝把载有肠道支架的输送器自内镜钳道进入至穿过狭窄段，待明确支架越过狭窄段后固定输送器，一边撤回外套管，一边支架在狭窄位置立即被释放扩张。拔出导丝和输送器，观察有大量粪水自支架口排出后，撤出肠镜。无明显出血、穿孔等并发症者，进食流质饮食，口服缓泻剂，10～14 d后行手术治疗。

1.3.2 手术切除手术操作均由同一组医生主刀在全身麻醉下完成。①联合组：取头低脚高截石位，经脐建立观察孔，右侧腹部及左侧腹部建立操作孔，手术探查肿瘤情况后，评估肿瘤可切除性，术中遵循直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）或全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，行标准腹腔镜下结直肠癌根治术，游离出肠系膜根部血管，结扎肠系膜下动静脉，完全切除结直肠系膜，裸化肠管，用腔镜下切割闭合器在肿瘤远端离断肠管，行辅助切口，腔外切除肿瘤，腔镜下一期吻合；②传统组：取头平卧截石位，开腹探查肿瘤情况，评估肿瘤可切除性，术中遵循TME或CME原则，行标准结直肠癌根治术，游离出肠系膜根部血管，结扎肠系膜下动静脉，完全切除结直肠系膜，裸化肠管，切除肿瘤后，近端提出腹腔外塑料套内减压，排空肠内容物，切除阑尾，经阑尾孔置入导尿管，气囊充气后进行冲洗，肠钳夹闭回肠末端，使用3 000.00 ml生理盐水对近端结肠进行反复冲洗至清澈，冲洗完毕后拔出导尿管，并对阑尾残端进行荷包缝合包埋，最终根据术中情况行肠一期吻合或肠造口术。

1.4 观察指标

观察手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、根治性切除率、术中预防性回肠末端造口、切口长度、术后肛门排气时间、术后住院时间、二期手术率、围手术期并发症及相关并发症发生率等术后指标。分析支架的安全性和有效性，比较联合组和传统组的各项指标间有无统计学差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架置入情况

34例患者在结肠镜的引导下均成功置入支架。见附图。一次置入成功率为97.1%（34/35），1例结肠癌患者首次置入支架位置不当，取出后再次成功置入，即临床成功率100.0%（35/35）。术后24 h复查腹部平片，提示支架张开情况良好，未发生穿孔、出血及支架脱落等情况，患者肠梗阻症状缓解，临床有效率100.0%（35/35）。支架置入30.00 min后即开始有气体、稀粪排出，便次多，术后第1天肠梗阻明显缓解，术后第2天进食流质饮食。术后10～14 d行腹腔镜根治手术。其中，6例患者因已发生远处转移、并发其他疾病不能耐受手术治疗，从而行支架植入姑息性治疗，2例患者在腹腔镜下左半结肠切除术，16例患者实施乙状结肠癌根治术，10例患者实施直肠癌根治术，1例患者肿瘤与周围组织广泛、致密浸润，行造瘘术，无感染相关并发症发生。

附图 结肠镜所示Attached fig.Imaging of colonoscopy

2.2 两组患者手术指标分析

术前肠镜置入支架成功率100.0%（35/35），腹腔镜手术成功率100.0%（29/29）。联合组根治性切除率82.9%，与传统组根治性切除率75.7%比较，差异无统计学意义（P=0.453）；联合组切除淋巴结数（17.24±4.32）枚，传统组（13.41±3.52）枚，两组比较，差异有统计学意义（P=0.000）；联合组术中出血量（51.41±20.31）ml，传统组（215.24±22.13）ml，两组比较，差异有统计学意义（P=0.000）。联合组切口长度与手术时间分别为（4.52±1.22）cm和（145.42±22.61）min，而传统组为（16.21±1.64）cm和（200.25±31.55）min，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后指标分析

联合组术后住院时间短于传统组[（8.52±2.30）和（11.50±2.51）d，P=0.002]；联合组治疗费用（4.51±0.51）万元高于传统组（3.52±0.41）万元（包括第一次住院及二期手术费用，不包括化疗），但两组比较，差异无统计学意义（P=0.294）。联合组术后肛门排气时间（2.84±1.21）d短于传统组（3.32±0.91）d，但两组比较，差异无统计学意义（P=0.175）。联合组吻合口瘘2.8%（1/35），行手术治疗，暂时性横结肠造瘘，术后3个月再行闭瘘术；传统组吻合口瘘5.4%（2/37），吻合口瘘2例，行手术治疗，暂时性造瘘，术后3个月再行闭瘘术，出现腹膜炎导致切口感染4例，经局部换药、重新清创缝合愈合，腹腔感染4例，3例在B超引导下行穿刺引流术，经保守治疗后痊愈，1例经对症、抗感染等治疗后好转，两组比较，差异无统计学意义（P=0.087）。视病情恢复情况，术后3～6个月行二期手术。传统组9例（造口关闭术2例，清创缝合术4例，B超引导下穿刺引流术3例），联合组行造口关闭术1例，组间差异有统计学意义（P=0.017）。见表3。

表2 两组围手术期情况比较Table2 Comparison of perioperative conditions between the two groups

表3 两组手术后情况比较Table3 Comparison of postoperative situation between the two groups

3 讨论

随着人们生活方式的改变，结直肠癌在亚洲发病率上升了2～4倍，尤其在我国[3]。大肠癌并梗阻是临床常见病症，33.0%的患者以急性症状为主要表现，且多为高龄、体弱，合并不同程度的营养不良[4-5]。由于肠道内容物淤积、肠管扩张，肠道内细菌大量繁殖，一期根治性切除术后并发症发生率高达40.0%～60.0%，病死率达10.0%[6-8]。先行造瘘再行根治性切除，或切除后造瘘再关闭瘘口的方式，因需行二次手术，给患者带来了极大的痛苦，增加了患者经济负担[9-10]。随着内镜技术的进步和工艺材料的改进，支架置入技术在肠梗阻中得到了广泛应用，疗效显著[7-8，11]。本研究显示，联合组患者经肠镜置入镍记忆合金支架均获得成功，未发现严重并发症，待经过清洁肠道、调节水电解质酸碱平衡及营养支持等充分准备后，再实施一期切除吻合，能有效降低手术风险，缩短治疗周期，减少手术造成的创伤，让部分患者免除二期手术带来的心灵、肉体创伤，保证了其临床应用效果及安全性。

本研究中，联合组围手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间和二期手术率等方面均优于传统组。支架置入术并发症发生率为33.8%～64.5%，其与基础疾病、支架的种类、病变部位及程度等有关[12-13]，常见并发症有出血、穿孔、支架阻塞和移位等。本研究中，联合组手术期总并发症与感染相关并发症发生率低于传统组，可能是因为本组内镜医师的操作经验丰富和技巧成熟，且支架解除梗阻使患者有较充足时间进行术前准备、营养治疗，增强手术耐受性，加上腹腔镜创伤小、炎症反应轻，所以联合组总并发症发生率较低，但总并发症发生率在两组间比较，差异无统计学意义，这与林木本等[14]及刘晖等[15]结果相似。治疗费用联合组高于传统组，可能与术中所需支架高额耗材相关，但两组间的治疗费用差异无统计学意义，这与李庆文等[16]和刘晖等[15]研究结果不相符，其原因可能是本研究纳入样本量较少。联合组切除淋巴结数明显优于传统组，是由于腹腔镜下手术视野开阔，尤其是结肠脾曲及狭小骨盆等部位，腹腔镜的放大作用能够更加清晰地显示脉管、神经，使得联合组能够更加准确地清扫淋巴结。

肠道支架在治疗结直肠癌并梗阻中具有放置成功率高、临床缓解率高和相关并发症低等优点；肠道支架置入联合腹腔镜手术可作为长期姑息治疗或短暂过渡性治疗结直肠癌并梗阻，变分期手术为一期手术，治疗效果更佳[17]，且免除了造瘘口护理给患者带来的日常生活不便，减少患者造瘘期间因肿瘤生长进展而丧失根治机会的可能性，是一种安全、可行、效果好的方式，能降低二期手术率，缩短住院时间，提高生活质量，值得临床推广。