单孔胸腔镜亚肺叶切除切口原位留置粗管与细管引流的对比研究*

张曙光，刘文科，朱沛姚，张林，董思远

（中国医科大学附属第一医院 胸外科，辽宁 沈阳 110001）

单孔胸腔镜手术已经为大家所接受，相比多孔胸腔镜手术，单孔腔镜手术能够降低术后疼痛和缩短住院时间[1]。为了使手术更加微创，有的医院已经开展无气管插管、无引流管和尿管的无管单孔胸腔镜手术[2]。为了安全和便于术后管理，大部分医院在单孔胸腔镜手术后仍留置胸腔引流管。为了减少创伤，避免增加引流管切口，一般将引流管原位留置在手术切口；有的选择靠近切口边缘，有的选择放在切口中央。随着手术例数的增多，发现传统的粗引流管仍会带来较强的切口部位疼痛，并且有时会影响切口的局部愈合，甚至拔管后需要二次处理切口。所以，对于单孔腔镜下做亚肺叶切除、未行淋巴结清除的患者，笔者开始尝试采用中心静脉管来代替传统胸腔引流管，并取得了较好效果。

本研究采用随机对照的方法，对于单孔胸腔镜行亚肺叶切除的患者，随机使用常规胸腔闭式引流管（外径28Fr）和中心静脉导管（外径7Fr）切口原位留置引流，并比较这两种不同管径的引流管对患者术后引流、拔管时间、切口愈合情况、疼痛评分和舒适评分等的影响，从而选择最佳引流方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国医科大学附属第一医院胸外科2016年9月－2017年3月采用单孔胸腔镜行肺部分切除的患者，共60例，年龄18～70岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险评分Ⅰ级，体质指数（body mess index，BMI）＜25 kg/m2。患者经术前CT评估，可进行单孔胸腔镜手术，且病变大小、位置可行亚肺叶切除；术中病理明确证实为肺大泡、良性肿瘤、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）[3]，最终行亚肺叶切除。其中，男38例，女22例，平均年龄45.8岁，肺大泡合并自发性气胸患者26例、肺良性肿瘤14例、AIS和AAH 20例。根据采用常规28Fr引流管和中心静脉管方式将患者分为粗管组和细管组，按照手术先后顺序随机分组，每组30例。本研究已经医院伦理委员会批准通过，并且患者知情同意。

1.2 手术方式和置管方法

全麻双腔插管单肺通气，切口在腋前线5肋间，切口长度3或4 cm，切口保护套保护切口，应用10 mm 30°胸腔镜，单孔操作。亚肺叶切除采用强生或柯惠胸腔镜的切割闭合器。亚肺叶切除后仔细止血，检查无出血后，胸膜腔灌注生理盐水，麻醉师机械通气胀肺，压力为20 cmH2O，保证切缘无渗血漏气，如果存在渗血或漏气，采用4-0普理灵线缝合，直至检查无渗血及漏气。

切口用薇乔缝合线，1-0缝合肌肉层，3-0缝合皮下，皮肤采用订皮器订合；充分排除胸膜腔气体，肺复张完全时将切口彻底缝合。引流管均用2-0薇乔缝合线固定；粗管引流在缝合前留置缝线，在拔管时同时用于闭合引流管口；细管引流无需预留缝线，直接拔除引流管，加压包扎即可，引流管固定线均在拔管同时拆除。

1.3 引流管管理

手术当天每隔1 h观察引流管通畅情况，防止引流管堵塞，如有堵塞，生理盐水冲洗引流管，保证通畅。术后1 d开始，每隔3 h观察引流管通畅程度，并接间接负压吸引（最大10 cmH2O），嘱患者深咳后，直至无气泡引出。每天检查床头胸片，当肺复张良好时，积液积气，引流前24 h低于150 ml则接10 cmH2O负压，嘱患者深咳无气体引出后，即拔除引流管，一般术后1或2 d拔除引流。

1.4 疼痛及舒适度评分

术后根据患者需求，应用泰勒宁口服止痛；出院当天进行回顾性疼痛和舒适度评分。疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。舒适度评分（Bruggrmann comfort scale，BCS），0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件统计数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组独立样本采用t检验比较；计数资料用百分比（%）表示，采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

引流管理中发现，粗管患者未出现引流管阻塞，但在细管中6例出现管腔阻塞或引流不畅，其中3例为纤维素条索造成管腔阻塞，另外3例为中心静脉管引流管孔被肺压迫，从而造成引流不畅，调整角度后引流通畅。

两组患者术后引流量、拔管时间及术后住院时长比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。引流部位的切口，细管组为Ⅰ级愈合；粗管组3例出现引流口周围皮肤缺血坏死，均由少量外压所致，不需要清创处理，平均愈合时间2或3 d；粗引流管口闭合缝线，术后7或8 d拆线，切口愈合良好。观察前期，由于样本量较小，切口愈合的差异无统计学意义，但临床差异比较明显，随着样本量增加，切口愈合的差异有统计学意义，细管组优于粗管组。患者出院当天，疼痛VAS评分显示，细管引流疼痛明显轻于粗管引流组；BCS舒适评分显示，细管引流的舒适度明显优于粗管引流，差异有统计学意义（P＞0.05）。见附表。

附表 两组患者手术情况比较Attached table Comparison of surgical conditions between the two groups

3 讨论

快速康复外科概念在20世纪90年代中提出后，随着胸腔镜技术的进步，使得胸外科的快速康复成为可能[4-5]。近年来，由于腔镜手术技术的发展，单孔胸腔镜手术逐渐开展，仅用一个小切口就能完成以前较为复杂的手术，创伤越来越小。但是，关于引流管的位置摆放和引流管类型的选择，各个医院及不同术者都有不同的尝试，大多选择切口原位留置引流，这样留置引流对于切口创伤有一定影响，有的胸外科中心对于较小创伤开始尝试不留置引流管，甚至开始尝试无气管插管、无尿管和无引流管的无管外科[2，6-8]。国内大部分医院仍选择保留引流管，将引流管的管径尽量变细，并选取不同的材质[9-11]。本院考虑到胸膜腔的特殊性，为了术后安全，仍然选择留置引流管。本院手术室内常备引流管外径为32 Fr和28 Fr两种，根据上述文献报道和笔者在临床观察中发现，引流管直径越小，患者的疼痛和创伤越小，所以笔者尝试用管径更细的中心静脉管来替代常规引流管，为了手术安全，本研究仅限于亚肺叶切除的患者。通过对60例单孔胸腔镜亚肺叶切除患者的随机对照研究发现，使用细管引流同样能达到充分引流，也可避免粗管带来的切口损伤，还能消除不留置引流管带来的无法观察术后引流的隐患。有研究[2]报道，无引流的部分患者术后胸膜腔积液较多，需胸膜腔穿刺，所以留置引流也可避免穿刺带来的二次损伤。细管引流术后，带管时间和出院时间也有减少的倾向，由于样本量较小，差异无统计学意义。由于中心静脉管的管径较细，采用中心静脉管作为引流管容易阻塞，造成引流不畅，需要加强引流管管理，必要时予以冲洗或调整位置。本研究发现，细管引流优势明显，所以后续没有增加研究的样本量，结束本研究。后续胸外科同类手术患者，若采用引流管均首选采用细管引流。本研究用数据证实，对于单孔胸腔镜亚肺叶切除的患者，可以采用细管引流，通过加强观察管理，能取得和粗管同样的疗效，并避免粗管带来的创伤，能减轻疼痛和增加患者舒适度，同时可以避免无引流管带来的胸膜腔积液积气，降低无法观察胸膜腔引流带来的风险和再次穿刺等带来的损伤。

综上所述，对于单孔胸腔镜亚肺叶切除的患者，使用细管切口原位引流，能使引流充分、疼痛减轻，并且减少切口损伤，可以替代原位粗管引流。