NOSES金陵术治疗顽固性便秘疗效观察附八例报道

2019-08-29徐家明王杰刘佳文朱汉建章洪鹏刘壮壮高进王伟汪刘华汤东王道荣

中华结直肠疾病电子杂志 2019年4期

徐家明王杰刘佳文朱汉建章洪鹏刘壮壮高进王伟汪刘华汤东王道荣

慢性便秘作为常见的胃肠道疾病，给患者的生活及医疗资源带来严重的负担［1］，其中约有10%的患者病程较长、病情顽固、治疗困难，称为顽固性便秘［2-3］。一般治疗及药物难以改善的顽固性便秘往往需要手术治疗，手术方式目前仍难以标准化［4-5］。由南京军区总医院开创的结肠次全切除联合改良Duhamel术（金陵术）在治疗顽固性便秘方面卓有成效，在改善便秘症状和患者身心状态方面的效果值得肯定［6-8］。随着微创技术和理念的更新，以及患者对于切口美容的要求，经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）逐步应用于顽固性便秘手术治疗中。相比传统腹部切口，NOSES更加微创，减轻患者术后心理负担的同时也加速了患者的康复［9-10］。江苏省苏北人民医院胃肠外科于2016年7月至2018年5月实施了8例腹部无辅助切口的NOSES金陵术，效果良好，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2016年7月至2018年5月共收治混合型顽固性便秘患者8例。2例男性，6例女性。平均年龄（54.6±17.2）岁，BMI指数（22.23±2.22）kg/m2，8例患者中有妇科手术史2例。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准：（1）符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准［11］，患者入院前6个月每周平均自发排便次数（SCBM）≤2次，同时25%以上的排便时间中至少有以下1种表现：粪便坚硬干结、排便不尽感、排便费力、肛门梗阻感、需手法协助排便；（2）病史较长严重影响患者生活质量，或病程虽短但反复引起粪石性梗阻；（3）经正规内科及生物反馈治疗无效；（4）结肠镜检查排除结肠器质性病变（肿瘤、炎性肠病等）；（5）术前经改良结肠运输试验、排粪造影和直肠肛管测压检查，明确诊断混合型便秘者（同时存在结直肠和盆底结构或功能病理变化：即结肠慢传输和出口梗阻）；（6）患者签署知情同意，自愿接受NOSES金陵术治疗。

2. 排除标准：（1）有肠道器质性疾病或肛门直肠疾患者；（2）单纯结肠慢传输型便秘和单纯出口梗阻型便秘除外；（3）合并不能控制的心血管、肝脏、肺、肾脏疾病或功能障碍及存在有临床意义的检测指标异常；（4）不愿接受腹腔镜下金陵术治疗。本研究经江苏省苏北人民医院医学伦理委员会讨论通过。

三、NOSES金陵术方法

全麻后，患者取“大”字仰卧位，开始使用4孔法进腹：第一个镜头孔位于脐下，其余三个孔位于上腹部。游离横结肠及右半结肠时术者位于患者左侧，而游离左半结肠、乙状结肠和直肠时术者位于患者右侧。在充分游离结肠后患者更换截石位以便经肛门吻合。具体手术方法参照南京军区南京总医院普通外科研究所创新的金陵术流程［12-14］。

四、疗效评估方法

记录患者术中一般情况如出血量、手术时间等。以及NOSES术后评价指标：首次肛门排气时间、首次离床活动时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院天数、术后并发症、围手术期死亡。围手术期及术后随访指标包括：胃肠生活质量评分（GIQLI）、Wexner便秘评分及自发排便次数（SCBM）。

五、统计学方法

结果

一、患者的一般资料情况

8例患者均行经直肠NOSES手术，平均手术时间（265.63±36.09）min，术中出血（40±15.81）mL。（见表1）。

表1 NOSES金陵术患者一般资料

二、术后评价指标

首次肛门排气时间（61.75±12.13）h，首次离床活动时间（50.38±12.39）h，首次进食时间（61.13±12.24）h，首次排便时间（77.5±12.69）h，及1年随访结果见表2、表3，患者中1例术后第五日发生腹腔感染，经腹腔冲洗抗生素应用等保守治疗措施后病情明显缓解，随后行肠镜及瘘管造影显示吻合口狭窄（见图1），反复保守无效后行回肠造口手术。患者术前胃肠生活质量评分（GIQLI）（99±13.4）分，分别于术后1、2、6、12个月随访，分值明显下降，显示患者较术前明显改善；Wexner便秘评分术前（22.9±4.2）分，术后1个月（19±4.6）分，3个月（7.2±3.5）分，6个月（4.9±2.1）分，12个月（4.5±1.9）分；患者术后1个月随访SCBM次数为（7.4±1.8）次/d，随访至12个月将至（3.0±1.6）次/d（见表3）。

表2 NOSES金陵治疗顽固性便秘8例患者术后指标

表3 8例NOSES金陵术患者手术前后GIQLI、Wexner便秘评分及SCBM评估

讨论

外科手术很早便应用于便秘的治疗［15］，目前作为顽固性便秘非手术治疗失败的最后手段，在改善患者便秘症状、生活质量方面疗效肯定［16-18］。金陵术作为其中的一种术式，在目前的研究报道中具有相比较其他术式更好的安全性及疗效［19-22］。

将NOSES与金陵术结合治疗顽固性便秘目前尚未见报道，本院于2016年7月成功实施了2例腹部无辅助切口的NOSES金陵术［23］，术后显示NOSES结合金陵术治疗顽固性便秘是安全可行的。至今共有8例接受了NOSES金陵术治疗的患者，经过围手术期观察及一段时间随访，效果肯定。

与传统腹腔镜金陵术下腹部切口相比［22］，NOSES手术可以做到腹部无切口（见图2），本研究中8例患者均行经直肠途径NOSES手术。避免腹部辅助切口，一方面减轻了手术带来的创伤、减轻术后疼痛、更加微创，且能明显改善患者因手术切口带来的不良心理应激、给患者带来更好的美容效果；另一方面，NOSES的微创也加快了患者术后的康复，8例患者术后平均下床活动及排气时间2～3天，且3天左右进食，4天左右排便，术后1年之内随访7例患者取得明显缓解，1例因并发症行造口术后顺利出院，随访病情缓解。

从术后评价指标看，围手术期8例患者均正常进食及排便，排便次数稳定在2～5次每天，患者中1例术后第五日发生腹腔感染，反复保守无效后行回肠造口手术。这同时提示NOSES技术的术中操作规范及技巧问题，怎样更好地保证无菌操作环境避免术后可能的腹腔感染也是NOSES面临的技术难点之一。

相比较传统腹腔镜手术，NOSES手术操作及肠腔吻合均在腹腔内操作，因此技术要求较高。我们创新性地进行“点穿刺法”端侧吻合和“倒π法”侧侧吻合技术进行消化道重建，这些技术在完全腹腔镜下完成，不需要辅助切口下完成。技术方法：（1）“点穿刺法”端侧吻合：经自然腔道将吻合器钉座置入腹腔，将结直肠前壁打开3 cm切口，用无损伤钳将吻合器钉座的连接柄置入肠道，顶住肠壁形成一个点，用电刀打开这个点，提出连接柄顺势置入吻合器钉座，再用强生EC60闭合器闭合残端肠管，再进行端侧吻合。（2）“倒π法”侧侧吻合技术，在两段预先吻合处电刀打开直径5 mm的切口，置入强生EC60闭合器进行切割闭合，完成吻合，然后两端肠管的共同开口再用强生EC60闭合器进行切割闭合，完成闭合。此两方法较为简便，不难掌握。

NOSES金陵术治疗顽固性便秘首先需要掌握明确的手术适应证，执行严格的纳入标准，本文病例均符合手术指征，NOSES金陵治疗顽固性便秘取标本途径目前也没有相关共识及技术规范，本组8例均行经直肠取标本。NOSES金陵术操作过程中需要尤为注意无菌理念，我们施行①术前营养状态纠正；②术前肠道准备；③预防使用抗生素；④自然腔道、手术创面使用流水（碘伏水或洗必泰水）反复冲洗、腔镜保护套保护切开口的肠道；⑤熟练腔镜操作技术，减少手术时间；⑥盆腔放置双套管以便术后持续冲洗引流减少污染细菌感染在消化道重建部分。

因为病例数较少和研究的局限性，我们更多关注NOSES金陵术治疗顽固性便秘的围手术期安全及近期疗效。

总之，NOSES金陵术作为治疗顽固性便秘新的尝试，在改善患者生活质量缓解便秘症状的同时，又美化了手术切口，减轻患者心理负担，围手术期安全有效。在熟练掌握腹腔镜技术及NOSES技术规范的前提下，值得进一步研究推广。