督脉穴位埋线配合康复训练对痉挛型脑瘫的影响

张艳,石云,雷燕波,唐芝娟,熊振福,蓝金丹

(柳州市中医医院,柳州 545001)

脑性瘫痪是由于从母体受孕到婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷导致的一组中枢性运动障碍和姿势异常综合征,可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍等其他异常[1]。目前小儿脑性瘫痪仍然是儿童肢体残疾的最主要原因之一,其中以痉挛型脑瘫最为常见,约占60%～70%[2-3]。如何迅速有效地改善痉挛型脑瘫患者的肌张力和运动能力,是当前儿童神经科和康复科工作的难点,中医针灸与现代康复医学相结合在这方面也做了许多有益的探索。笔者在脑-肾-督脉轴中医新理论的研究中发现,在神经发育学疗法(Bobath疗法)及诱导疗法(Vojta疗法)结合的基础上进行督脉穴位埋线治疗痉挛型脑瘫,具有很好的疗效,并且能更持久地保持康复效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入的40例痉挛型脑瘫患者为2016年6月至2018年5月在柳州市中医医院脑病科治疗且符合本文研究标准,采用简单随机化方法随机分为治疗组和对照组,每组20例。治疗组中男10例,女10例;年龄最小1岁,最大5岁,平均(3±1)岁。对照组中男9例,女11例;年龄最小1岁,最大4岁,平均(3±1)岁。两组患者性别、年龄方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》及《实用中医儿科学》(第2版)。

西医诊断标准参照2006年第二届全国儿童康复学术会议、第九届全国小儿脑瘫康复学术会议确定的诊断和分型标准。

1.3 纳入标准

①符合小儿脑瘫诊断标准,且分型属痉挛型脑瘫;②年龄1～5岁;③无其他基础疾病;④患者监护人接受治疗,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并脑进行性病变者;②合并心、肝、肾等全身器质性病变及内分泌和代谢性障碍疾病者;③伴有癫痫的患者在服用癫痫药物情况下不能得到控制者;④有感染性疾病或凝血功能障碍者;⑤治疗期间发生不良反应或其他意外事件,不宜继续接受治疗者;⑥未按规定方案治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

接受Bobath疗法与Vojta疗法康复训练。Bobath疗法主要采用反射性抑制手法、关键点控制、姿势反射促进技术及叩击法等,根据患者运动障碍特点、部位选择适当手法;Vojta疗法主要采用反射性腹爬及反射性翻身两种基本手法。每次30 min,每日1次,每周5次,3个月为1个疗程。

2.2 治疗组

在对照组基础上进行督脉穴位埋线治疗。取神庭、百会、脑户、大椎、神道、命门、腰阳关。患者取俯卧位,用75%乙醇棉球常规消毒,将0.3 cm长的3～0号医用羊肠线(山东博达医疗用品有限公司)全部置入7号一次性注射针头前端,从后端植入0.40 mm×50 mm平头针(苏州医疗用品厂有限公司)作为针芯。右手持针快速刺入穴位到一定深度,得气后一手抵住针芯,一手退出针管,将羊肠线埋植于穴位皮下组织或肌层内,线头不得外露,拔出注射针头及平头针,针眼消毒。每10天1次,每月3次,3个月为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组患者在治疗前和治疗3个月后均采用改良Ashworth量表(MAS)、临床痉挛量表(CSS)和粗大运动功能测试量表(GMFM)进行评定并记录。

3.1.1 MAS评定上肢痉挛程度

0级：无肌张力增高。

Ⅰ级：肌张力稍增高,被动活动患肢时出现“卡住”和“突然释放”感,或在关节活动范围的最后出现最小的阻力。

Ⅰ+级：肌张力稍增高,被动活动患肢时在前l/2 ROM表现为轻微的卡住感,后l/2 ROM一直伴有最小的阻力。

Ⅱ级：肌张力轻度增高,被动活动患肢时在大部分ROM内有阻力,但被动活动容易。

Ⅲ级：肌张力中度增高,被动活动患肢时在整个ROM内有阻力,被动活动困难。

Ⅳ级：肌张力重度增高,受累部位僵直于屈曲或伸展位,呈强直状态不能动。

3.1.2 CSS评定下肢痉挛程度

分别在跟腱反射、踝跖屈肌群肌张力及踝阵挛3个方面评分后计算总得分。

0分：无腱反射,无阻力。

1分：腱反射减弱,无阵挛。

2分：腱反射正常,阻力减低,阵挛1～2次。

3分：腱反射活跃,阵挛2次以上。

4分：腱反射亢进,正常阻力,阵挛持续超过30 s。

6分：阻力轻到中度增加。

8分：阻力重度增加。

根据实际得分情况,7～9分为轻度痉挛;10～12分为中度痉挛;13～16分为重度痉挛。

3.1.3 GMFM评定

分5个功能区共88项评分,计算实际得分。A区(卧位和翻身)17项;B区(坐位)20项;C区(爬和跪)14项;D区(站位)13项;E区(走、跑和跳)24项。实际得分=检查功能区得分之和/检查功能区数。

分值以百分数表示,分值越低,说明患者粗大运动功能越差。

3.1.4 安全性观察

观察治疗期间是否出现不良反应,是否因不良反应影响疗效观察或造成病例的脱落。

3.2 疗效标准

使用MAS量表法,以腕关节、肘关节为观察对象。

显效：MAS等级评分降低2级以上。

有效：MAS等级评分降低2级。

改善：MAS等级评分降低1级。

无效：MAS等级评分不变或上升。

3.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 痉挛程度评价

治疗组总有效率为70.0%,高于对照组的50.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

两组治疗前CSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后CSS评分与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后CSS评分改善优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明督脉穴位埋线配合康复训练治疗痉挛型脑瘫对双下肢痉挛程度的改善更为显著。详见表2。

表2 两组治疗前后CSS量表评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后CSS量表评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 20 10.30±1.13 7.65±0.741)2)对照组 20 10.30±1.21 8.75±0.911)

3.4.2 粗大运动功能评价

两组治疗前 GMFM评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后 GMFM评分与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后 GMFM评分与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明督脉穴位埋线配合康复训练治疗能够促进痉挛型脑瘫患者粗大运动功能的改善,但在 3个月治疗结束时改善程度与单纯康复治疗相当。详见表3。

表3 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 20 63.85±11.26 67.20±11.151)对照组 20 64.75±10.81 68.10±10.401)

3.5 安全性评价

在治疗期间,患者未发生不良反应。

4 讨论

痉挛型脑瘫属中医学“五迟”“五硬”范畴,多因胎气怯弱、禀赋不足,导致脑髓失养所致。《难经·二十八难》：“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”指出了督脉与脑、脊髓的经络联系。《难经·二十九难》：“督之为病,脊强而厥。”《脉经》载督脉病则“小人风痫疾”等论述明确地指出了督脉穴位具有治疗脑和脊髓疾病的作用。因此自古以来“病变在脑,首取督脉”就是针灸治疗脑病的共识。本研究埋线穴位处方中神庭、百会、脑户、大椎、神道、命门、腰阳关等督脉穴位,分别对应着脑、颈髓、胸髓、腰髓和马尾等解剖部位,既可振奋一身之阳气,又可引肾之精气上行于脑,从而改善痉挛型脑瘫的临床症状。

小儿痉挛型脑瘫肢体康复的基础和难点是降低肌张力、缓解痉挛[4],现代康复医学采用机械物理刺激、注射肉毒素甚至关节活动度矫正术改善痉挛型脑瘫造成的运动障碍、姿势异常和下肢痉挛[5-6],却存在疗效不持久、费用高昂、不良反应多等问题。现代针刺研究认为,针灸通过神经体液途径调节兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸的水平,抑制异常兴奋的传导,起到缓解肢体痉挛状态的作用[7-8]。研究还发现,针刺督脉穴位能够竞争性拮抗Ca2+的大量内流,抑制神经元异常去极化[9],降低血清中兴奋性神经递质含量[10],甚至促进内源性神经干细胞增殖和分化[11-12]。

穴位埋线作为现代针灸的延伸技术,通过异体蛋白对穴位产生持久的生物化学刺激,延长了针刺的治疗效果[13],更宜于持续改善痉挛、异常姿势和运动功能[14-16]。本研究观察到,督脉穴位埋线配合康复训练治疗的痉挛型脑瘫患者的肌张力和痉挛改善程度更显著,说明督脉穴位埋线可能加强了中枢对病理刺激传入兴奋的干扰、抑制。本研究中督脉穴位埋线配合康复训练对患者的粗大运动功能改善未表现出显著优势,可能与研究设计的观察时间较短有关。督脉穴位埋线配合康复训练能够较持久地巩固改善肌张力和痉挛的疗效,因此这组患者可能将具有更好的依从性。本研究未纳入肌张力重度增高和重度痉挛的患者,因而督脉穴位埋线配合康复训练对痉挛型脑瘫重症患者的疗效有待今后进一步观察。

督脉穴位埋线配合康复训练治疗痉挛型脑瘫是根据新提出的脑康复概念,结合中医脑-肾-督脉轴新理论,运用MAS、CSS、GMFM作为疗效评价标准进行的临床实践研究。本研究证明了该疗法能够较好地改善痉挛型脑瘫的肌张力和痉挛性姿势异常,疗效更持久,对运动功能的康复也具有协同作用,可以长期运用,增加了脑瘫患者康复治疗的安全性和有效性,具有广阔医疗市场和推广应用价值,其具体作用机制还有待进一步研究。