小儿急性淋巴细胞白血病与其微小残留病灶的相关性研究

张世恒 杨月明 韩怡波 刘 伶

小儿急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是最常见的儿童恶性肿瘤之一，其以白血病细胞在骨髓中恶性增殖，并浸润至其他器官与组织为主要特征[1-2]。小儿ALL复发率超过20%，且治疗难度更高，需要加强早期分型诊断[3-5]。当前小儿ALL的风险度分型指标比较多，尚无完全统一的标准[6]。随着分子诊断学技术的不断发展，微小残留病灶(minimal residual disease，MRD)得到了广泛应用[7-9]。本文探讨了小儿ALL分型与其MDR的相关性，尝试为进一步诊治小儿ALL提供依据和方向，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年8月到2016年4月选择在我院血液科诊治的小儿ALL 62例，纳入标准：患儿年龄3个月～15岁；符合ALL的诊断标准；入院前未接受过放疗或化疗、既往未长期使用激素类药物；医院伦理委员会批准了此次研究；ECOG 评分≤2 分，心肺等脏器功能良好；既往无肿瘤病史；诱导治疗缓解后及移植前监测bcr-abl 融合基因；患儿家长知情同意本研究。排除标准：临床与检测资料缺项者；住院调查期间死亡小儿；合并先天性心肝肾异常患儿。

62例患儿中，男性32例，女性30岁；年龄11个月～14岁，平均年龄(5.87±2.16)岁。

1.2 治疗方法

所有患儿都给予长春新碱、柔红霉素、泼尼松、培门冬酰胺酶VDLP方案诱导化疗，长春新碱1.5 mg/m2，每次≤2 mg/m2)，每周1次，静脉注射，持续4周。柔红霉素(DNR)30 mg/m2，每周1次，静脉注射，持续2周；培门冬酰胺酶2 000 U/m2，2次，肌肉注射；泼尼松45 mg/m2，2次/d，持续4周。

1.3 观察与检测指标

血常规：采用全自动分析仪计数外周血细胞，由我院检验科进行。免疫学分型与MRD：取EDTA抗凝骨髓2 ml，6 h采用内采用美国BD公司生产的FACSCalibur以直接免疫标记CD45进行检测。Ficoll分离单个核细胞，建立MRD模板，流式细胞仪检测MRD数目。记录所有患儿的临床、病理、治疗与随访资料。

1.4 统计方法

应用SPSS 19.00软件对本研究的计量数据与计数数据进行分析，计量资料采用(Mean±SD)表示，计数资料采用(%、率)表示，临床比较采用卡方χ2检验或t检验，相关性比较采Spearman法，最后用cox比例风险模型分析独立因素的影响，检验水准为ɑ=0.05。

2 结果

2.1 血液学检测结果

在62例患儿中，外周血白细胞计数<50×109/L者51例；17例患儿检测出白血病融合基因，其中BCR/ABL阳性3例，MLL阳性5例，E2A/PBX1阳性4例，TEL/AML阳性5例；染色体核型正常及超二倍体53例，异常核型9例。

2.2 MRD情况

所有患儿都顺利完成治疗，MRD阳性13例，阳性率为20.96%。平均随访(2.49±0.29)年，所有患儿1年和2年生存率分别为95.16%(59/62)和85.48%(53/62)。MRD阳性患儿的1年与2年生存率低于MRD阴性患儿，对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同MRD患儿的预后情况对比(例，%)

2.3 不同MRD患儿的一般资料与血液学检测指标对比

不同MRD患儿的性别、年龄、白细胞计数等对比差异无统计学意义(P>0.05)，融合基因、染色体核型等方面对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同MRD患儿的一般资料与血液学检测指标对比

2.4 相关性分析

在62例患儿中，Spearman法显示MRD与融合基因、染色体核型都有显著相关性(P<0.05)。见表3。

COX比例风险模型分析显示融合基因、染色体核型都为影响MRD的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表3 小儿ALL MRD的影响因素

表4 影响小儿ALL MRD的独立危险因素分析

3 讨论

小儿ALL的发病率远高于成年，发病本质是骨髓超负荷的产生了大量异常的原始、幼稚淋巴细胞并释放入外周血液中，也可浸润到其他组织和器官[10-11]。该病在临床上主要表现为肝脏脾脏增大、无痛性淋巴结肿大、感染、贫血、出血等，在临床诊断上需要结合患儿的临床症状体征以及实验室检查结果进行综合评估[12-13]。

随着医学技术与药物技术的进步，小儿ALL的治愈率与生存率显著提高。本研究显示所有患儿都顺利完成治疗，1年和2年生存率95.16%和85.48%。但是在治疗中也存在很多的问题，特别是很难进行患儿预后的预测，同时化疗治疗有比较大的毒副反应，化疗过强或过弱，均影响治疗效果[14]。随着现代免疫学、细胞遗传学和分子生物化学的发展，对患儿进行危险分度分析，依据不同风险强度采用合理的个体化治疗具有重要的价值[15-16]。MRD 比任何其他传统预后因素更易识别高危复发患儿，也重新定义了疾病的缓解状态。本研究显示MRD阳性患儿的1年与2年生存率低于MRD阴性患儿，对比差异有统计学意义(P<0.05)。有研究表明对于具有高复发风险和预后比较差的ALL患儿，MRD检测具有重要价值，有利于指导患儿延长生存期[17]。

关于ALL的确切因素尚不清楚，但其发生与遗传基因易感性和环境因素的密切相关[18]。传统对于ALL患儿的危险度分级指标主要包括生物学特征、早期治疗反应、细胞遗传学特征等因素。有研究显示T系ALL患儿容易复发，染色体遗传特征也与预后有关[19]。也有研究显示，ALL患儿经诱导治疗达到临床缓解后，在一定条件下体内残留白血病细胞增生，可导致复发，特别是D33骨髓细胞形态学与MRD存在相关性，MRD的加入使不同的分组预后存在显著差异性，MRD检测是能预测患儿预后[20-21]。本研究Spearman法显示MRD与融合基因、染色体核型都有显著相关性(P<0.05)；COX比例风险模型分析显示融合基因、染色体核型都为影响MRD的独立危险因素(P<0.05)。本研究因随访时间较短，研究数据为回顾性资料总结，只能反映本组患儿在随访时间内的生存情况和死亡复发情况，且样本量不足，还需要进一步的长期随访与前瞻性研究。

总之，小儿ALL分型与其MRD存在显著相关性，MRD可预测患儿预后，可指导进行临床个体化治疗，促进改善患儿预后。