单鼻孔经鼻蝶显微镜下垂体瘤切除术的应用安全性与有效性

康国创 韦 祎

垂体瘤是鞍区常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，人群发生率约为3/10万，男性与女性发病率对比无显著差异，多见于30～50岁的成人[1-2]。由于各种因素的影响，我国垂体瘤的发病率呈逐渐上升趋势[3-4]。传统的开颅垂体瘤切除术或经口鼻蝶的垂体瘤手术入路的创伤比较大，术后并发症比较多，不利于患者康复[5-6]。单鼻孔经鼻蝶入路具有术后患者痛苦小、创伤小、并发症少、恢复快等特征[7-8]。特别是该技术对微腺瘤和鞍内大腺瘤的手术效果更好，手术致残率比较低[9-10]，但是在本地区的应用优势体现还无见相关报道。本研究通过对比探讨了单鼻孔经鼻蝶显微镜下垂体瘤切除术的应用安全性与有效性，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性、总结研究方法，2016年2月至2018年2月选择在我院神经外科诊治的77例垂体瘤患者，纳入标准：肿瘤Hardy 分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，具有手术治疗指征；患者年龄在18～75岁，性别不限；患者在自愿条件下签署了知情同意书；均经手术、常规病理以及免疫组化染色切片确诊为垂体瘤；临床资料完整。排除标准：合并垂体瘤卒中患者；临床资料缺项者；脑垂体瘤复发病例；有心肝肾异常者；妊娠与哺乳期妇女。根据手术方法的不同分为观察组37例与对照组40例，两组患者的病理类型、手术切除范围、肿瘤最大径、临床分级等对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究得到了医院伦理委员会的批准。见表1。

表1 两组一般资料对比

注：Ⅱ级：肿瘤直径≥10 mm，蝶鞍有扩大，鞍底未见骨质破坏；Ⅲ级：肿瘤直径20～40 mm，鞍底和硬脑膜受到局部破坏，蝶窦腔有少量肿瘤侵袭；Ⅳ级：肿瘤弥漫性侵袭和破坏蝶窦及鞍底。

1.2 手术方法

对照组：给予传统手术治疗，全麻，患者气管插管后取仰卧位，显露双侧蝶窦开口与鞍底，凿开蝶窦前壁，切开硬脑膜，以垂体刮匙清除肿瘤，填充适量明胶海绵。

观察组：给予单鼻孔经鼻蝶显微镜下垂体瘤切除术治疗，采用全麻，患者气管插管后取仰卧位，双侧鼻腔麻醉，扩张手术野，收缩鼻粘膜。鼻腔内放入Hardy氏扩张器显露手术野，分离鼻中隔黏膜直到到蝶窦前壁，扩大骨窗，取出黏膜组织，采用生理盐水反复冲洗蝶窦腔。进一步显露鞍底骨质与硬脑膜，在显微镜下采用显微器械清除肿瘤，止血满意后修补鞍底，尽量达到生理解剖状态，所有患者在术后根据鼻腔大小填塞数枚碘仿纱条，根据具体情况决定是否置术区引流，积极预防感染，术后3～4 d可根据实际情况拔出鼻纱条。

1.3 观察指标

记录两组的术后住院时间、手术时间、术中出血量。记录两组术后14 d出现的脑脊液漏、颅内感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并发症。所有患者在术前与术后3个月选择用改良巴氏指数量表(modified barthel index，MBI)评价患者日常生活能力，MBI分数越高，日常生活能力越强。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 围手术指标对比

所有患者都顺利完成手术，术中无严重并发症发生，无死亡病例发生，观察组的术后住院时间、手术时间、术中出血量显著少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术指标对比

2.2 并发症发生情况对比

观察组与对照组术后14d的脑脊液漏、颅内感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并发症发生率为8.1%和27.5%，观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比/例

2.3 MBI评分对比

观察组与对照组术后3个月的MBI评分显著高于术前(P<0.05)，观察组也高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后MBI评分对比分)

3 讨论

垂体瘤在临床上比较多见，该病在病理上主要表现为肿瘤包绕一侧或双侧的颈内动脉海绵窦段，可破坏鞍底骨质侵入蝶窦，累及前颅底[11]。垂体瘤多需要进行手术，不过其手术方法众多，在临床上要很好的选择手术方法。

经单鼻孔鼻蝶入路已成为垂体瘤手术治疗的首选方式，其可逐渐收缩鼻黏膜，减少术中出血，扩张手术通路，利用鼻腔正常通道不使用鼻窥器，保证手术过程中的安全性。特别是可利用显微镜不同角度镜头的灵活性，细致观察鞍上和鞍旁解剖结构的，可分辨海绵窦内颈内动脉和Ⅲ～Ⅴ颅神经的走行，增加了直观操作的准确性，蝶鞍区深部照明良好，鞍底开窗范围准确[12]。本研究显示所有患者都顺利完成手术，术中无严重并发症发生，无死亡病例发生，观察组的术后住院时间、手术时间、术中出血量显著少于对照组(P<0.05)，表明单鼻孔经鼻蝶显微镜下垂体瘤切除术的应用具有更好的微创性。

垂体瘤患者在术后存在比较多的并发症，其中脑脊液鼻漏比较常见，术中损伤鞍上蛛网膜是主要的原因[13]。常规手术入路难以完全显露肿瘤，对于患者的创伤也比较大[14]。本研究显示观察组与对照组术后14d的脑脊液漏、颅内感染、尿崩、鼻中隔穿孔等并发症发生率为8.1%和27.5%，观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。主要在于显微镜是在直视下操作，能减少了切除肿瘤时操作的盲目性，有利于更好地保留正常垂体组织，从而使手术更加安全可靠[15]。在预防并发症中，术中要处理好肿瘤与鞍膈的关系，避免撕裂鞍膈及蛛网膜；术中用双极电凝依次电凝瘤周结构的，有助于减少尿崩的发生度；术中一定要保证鞍底骨窗不宜过大[16]。

多数垂体瘤患者术后的生活质量下降比较明显[17-18]。常规手术可使得患者出现暂时激素水平低下，手术过程中鞍隔的牵拉或术后鞍隔塌陷可导致颅内出血与感染，不利于患者术后康复，也会影响患者的生存时间[19]。本研究显示观察组与对照组术后3个月的MBI评分显著高于术前(P<0.05)，观察组也高于对照组(P<0.05)。从机制上分析，能清晰地显示术野组织结构，经单鼻孔蝶窦入路符合正常的生理解剖特点，对鼻粘膜损伤小，切除肿瘤更彻底，从而有利于改善患者预后[20]。不过显微镜下手术也有一定的缺陷，比如术中光线照明差，术中需借助扩鼻器撑开患者鼻孔，对于鞍旁颈内动脉等结构不便于观察[21]。

总之，单鼻孔经鼻蝶显微镜下垂体瘤切除术的应用能促进患者康复，减少术后并发症的发生，改善患者的生活能力，具有更好的安全性与有效性。