直肠癌Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉术后吻合口瘘的发生因素

2019-08-28王学军周志明

实用癌症杂志 2019年8期

王学军周志明艾武

当前我国直肠癌发病率和病死率持续上升，约占大肠癌总发病率的60%，已成为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，特别是青年人与中年人患直肠癌的比例高比较高[1-2]。目前手术切除仍是治疗直肠癌的最主要手段，早期直肠癌根治性切除术后的5年生存率可达到80%左右[3]。当前该病的手术方法包括Dixon手术、局部切除术、腹会阴联合直肠癌切除术等，手术原则是切除标本的直肠系膜完整无撕裂或在肿瘤下缘5 cm切断直肠系膜，直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间的无血管界面[4-5]。其中Dixon手术具有恢复快、对根部淋巴结清扫更彻底、创伤小等特点，当前在临床上应用比较广泛[6-7]。Dixon手术中对于肠系膜下动脉(inferiormesenteric artery，IMA)的结扎方法主要为HT(hightie，高位结扎法)，具有肠管松弛、操作简单、吻合口张力小等优点[8-9]。但是吻合口瘘一直是Dixon术术后常见和严重的并发症，发病率为5%左右，而致死率接近25%[10-11]。由此明确吻合口瘘的危险因素，提前采取预防性对策意义重大。本文总结了61例实施直肠癌Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉术的患者临床资料，回顾性分析可能影响吻合口瘘发生的危险因素，希望为降低吻合口瘘的发生提供参考。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究时间为2010年9月到2017年5月，采用回顾性总结研究方法，选择在我院诊治的直肠癌患者61例作为研究对象，纳入标准：均经术后病理明确诊断为直肠癌；肿瘤无远处转移以及局部其他器官的浸润；患者自愿签署了知情同意书；均为择期手术，术前无急性出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症；医院伦理委员会批准了此次研究；美国麻醉师协会评分(ASA)<Ⅳ级；临床与随访资料完整；术前无吻合口瘘；无预防性造瘘者。排除标准：手术过程中发现的腹腔广泛转移或邻近其他脏器的浸润转移；急性大出血而行急诊手术的患者；既往有过下腹部手术史；资料信息不完整者；严重心肺、脑部疾病及严重感染等；合并妊娠、合并有其他肿瘤等无法行手术者。

1.2 手术方法

所有患者都给予直肠癌Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉术，术前行常规检查，包括血液学、心肺功能与影像学、肠镜检查。术前1 d完善开始口服聚乙二醇电解质100 ml+配2000～2500 ml温水于2 h内喝下行肠道准备，术前1 min静滴头孢替安预防术中感染。采用静脉插管全身复合麻醉，采取截石位。麻醉成功后置双腔尿管，消毒铺巾，脐上缘做10 mm切口，建立气腹，压力为12～14 mmHg，置入操作器械，依次探查腹腔情况。提起乙状结肠，切开乙状结肠系膜，游离肠系膜下动脉至根部，并清扫其周围淋巴脂肪组织；于根部结扎切断肠系膜下动脉及肠系膜下静脉，锐性分离直肠后间隙。显露输尿管，分离两侧直肠侧韧带；游离直肠前壁至肿物下约5 cm，在距肿物约3 cm切割闭合器切断直肠，切断乙状结肠，近端置入抵钉座，关闭切口，行直肠乙状结肠端端吻合，冲洗盆腔，关腹，术毕。术后常规行病理检查，监测患者生命体征，应用抗生素3～5 d控制感染，根据患者恢复情况逐渐由肠外营养过度到肠内营养，鼓励患者早期下床活动。手术操作者均为同一组拥有镜Dixon术经验的结直肠外科医生来完成。

1.3 观察指标

一般资料：记录与观察患者的性别、年龄、体重指数、术前合并疾病、肿瘤临床分期、麻醉ASA 分级、手术时间、出血量、术前白蛋白、生活行为、术前红细胞、吻合口距肛门距离、术前血红蛋白、肿瘤大小、吻合技术、浸润程度等。

吻合口瘘诊断标准：满足以下任何一项者便可以诊断为吻合口瘘：CT见吻合口周围积气及肠壁不连续，再次手术证实吻合口裂开，消化道造影可见造影剂从瘘口外漏或从引流管流出，从骶前引流管或腹部引流管引流出肠内容物。

吻合口瘘分级：轻度：无临床症状及体征，对术后治疗无影响；中度：存在腹膜炎临床表现，但是较局限，常规药物治疗即可；重度：有明显的腹膜刺激征和其他腹膜炎染的临床表现，需急诊手术干预。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.00软件对本研究所有数据进行分析与处理，计量数据与计数数据以均数±标准差、构成比与百分比表示，对比使用χ2检验、Fisher确切概率法、t检验等，将具有统计学意义的单因素变量进行多因素logistic 回归分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

在61例患者中，男性31例，女性30例；年龄25～78岁，平均年龄(56.20±8.22)岁；合并疾病：高血压14例，糖尿病18例，直肠癌家族史15例；生活行为：吸烟18例，饮酒22例；白细胞(6.09±1.49)×109/L，白蛋白(41.55±2.49)g/L，血红蛋白(134.29±11.49)g/L；手术时间(207.29±22.48)min；临床分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例；组织学分化：高分化40例，中分化15例，低分化6例；距肛缘距离(7.28±1.49)cm；术中出血量(521.49±78.19)ml；肿瘤大小为(6.22±1.39)cm。

2.2 术后吻合口瘘发生情况

所有患者都顺利完成手术，术后发生吻合口瘘13例(其中轻度8例，中度4例，重度1例)，发生率为21.3%。轻度与中度患者经过行腹腔局部冲洗引流等保守治疗治愈，1例重度患者行回肠造口术，均无治疗无效而死亡病例，治疗后平均愈合时间为(22.11±5.29)d。

2.3 发生因素的单因素分析

对患者的一般资料进行单因素分析，结果显示性别、年龄、距肛缘距离、糖尿病、临床分期、术前白蛋白、手术时间、肿瘤大小与吻合口瘘的发生密切相关(P<0.05)。见表1。

表1 直肠癌Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉术后吻合口瘘发生的单因素分析/例

2.4 发生因素的多因素分析

以是否发生吻合口瘘为应变量，将影响吻合口瘘发生的8个单因素作自变量，多因素非条件Logistic回归分析后显示距肛缘距离(距肛门距离<5 cm)、性别(男)、术前白蛋白(<30 g/l)、手术时间(≥250 min)、糖尿病、临床分期(Ⅲ期)是直肠癌Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉术后吻合口瘘发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

由于各种因素的影响，我国直肠癌发病人数和病死率持续上升，已成为我国最常见的消化道恶性肿瘤之一[12]。目前直肠癌的治疗还是主要采用以手术为主的综合治疗，临床上一般要求满足由有外科医师实施手术。其中直肠癌Dixon术中肠系膜下术具有操作简单、操作精细程度高、准确性好、对根部淋巴结的清扫等优势[13]。由于全部的直肠系膜或者至少包括癌肿下缘5 cm的直肠系膜、周围淋巴结、周围受到肿瘤浸润的组织，为此在手术操作中需要以根治性切除为前提，严格遵循TME的原则，能为了盲目追求预后生活质量而失去根治性。其中高位结扎可以减少对腹腔自主神经的损伤，吻合口血供的维持有更好效果，能降低手术时间与减少术中出血量[14-15]。

术后吻合口瘘仍是直肠癌手术后最主要并发症，本研究显示所有患者都顺利完成手术，术后发生吻合口瘘13 例，发生率为21.3%，发病率相对比较高。传统认为吻合口瘘与肠管血运不良、吻合口张力过大、术前存在肠梗阻、肠道准备不理想、盆腔引流不畅、自身因素等有关，同时当前当然预测吻合口瘘的难点在于确定可能的危险因素及其对瘘的影响大小[16]。吻合口瘘会导致患者生存质量降低和局部复发率增加，特别是吻合口瘘导致的炎症反应会促进肿瘤的分化和转移[17]。本研究显示13例吻合口瘘均无治疗无效而死亡病例，治疗后平均愈合时间为(22.11±5.29)d，说明吻合口瘘的控制效果相对比较高。在防治吻合口瘘中，术中在使用吻合器吻合前仔细检查有无近端结肠及系膜扭转，一定要注意保护好左结肠动脉升支。吻合时应充分游离降结肠和结肠脾曲，降低吻合口张力，保证近端结肠有足够的距离，减少吻合口瘘的发生[18]。

本研究单因素分析显示性别、年龄、距肛缘距离、糖尿病、临床分期、术前白蛋白、手术时间、肿瘤大小与吻合口瘘的发生密切相关(P<0.05)；多因素非条件Logistic 回归分析后显示距肛缘距离、性别、术前白蛋白、手术时间、糖尿病、临床分期是直肠癌Dixon术中高位结扎肠系膜下动脉术后吻合口瘘发生的危险因素(P<0.05)。从机制上分析：①糖尿病患者由于长期全身代谢障碍，吻合口愈合缓慢，免疫功能低下，使得组织抗感染能力和愈合能力差，常易合并动脉硬化，微血管血供差，影响吻合口的血液供应，易发生感染和炎症反应致吻合口瘘[19]。②相比女性，男性骨盆腔较狭窄，局部暴露不佳，给吻合口的加固也带来难度，增加了对直肠的钳夹、分离和横断难度，易导致吻合口瘘的发生[20]。同时男性患者容易吸烟与饮酒，会导致血管收缩，促使微循环血栓形成，阻碍微循环，容易造成组织缺氧，使伤口愈合减慢。③白蛋白在人体中生物代谢中被细胞中的蛋白酶分解为各种肽链和氨基酸，减轻组织水肿，为组织愈合和修复创造有利条件，为组织合成蛋白质提供原料，术前纠正贫血和低蛋白血症有助于减少术后吻合口瘘的发生[21]。④吻合口的高度和瘘的发生率之间存在负相关，吻合口位置离肛缘越近，术后发生吻合口瘘的风险越高[22]。主要原因是跟直肠本身的解剖因素有比较密切的关系，腹膜反折以下的直肠肠段一般是缺乏浆膜层的，中低位直肠癌的肿瘤位置一般位于腹膜反折以下，从而容易发生吻合口瘘的主要原因之一。并且中下段直肠癌行直肠低位前切除术时，操作空间相对比较复杂，也给手术吻合带来困难[23]。⑤患者临床分期越高，患者心肺肝肾等重要脏器功能相对较差，组织愈合能力较弱，可延迟吻合口的愈合。⑥手术时间过长会对吻合口血运造成影响，致吻合口愈合延缓，还导致白细胞下降或合成障碍，从而影响吻合口愈合[24-25]。本研究也有一定的局限性，样本数量较小，采用的是回顾性分析，不能保证数据的完整性和同质性，将在以后的研究中进行完善分析。