妊娠合并视神经脊髓炎谱系疾病一例报道

孙肖爽 张伟 胥桂华 刘艳华

1 病例报告患者女性，28岁，主因“双眼视力下降、肢体无力反复复发缓解11年”于2017-10-03日入作者医院。患者于2006-08始出现右眼失明，治疗恢复后反复出现右眼视力下降及一侧下肢或双下肢无力，治疗后遗留右眼视力稍差。2015-11患者再次复发时于作者医院行颈部磁共振(MRI)平扫及增强扫描：第3-6颈椎节段脊髓可见长T2异常信号，未见明显强化。于北京协和医院行腰穿查脑脊液：压力正常，脑脊液无色透明，细胞数4×106/L，糖3.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.32 g/L；脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)0.01 mmol/L，IgG合成率-1.417 mg/d，均在正常范围；血及脑脊液IgG寡克隆带(OB)阴性；脑脊液AQP4 Ab阴性，血AQP4 Ab阳性；风湿免疫系列阴性，诊断为视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)。2016-06再次复发，左眼视物不清，经甲泼尼龙治疗(1.0 g冲击治疗5 d后减为0.5 g静脉滴注3 d，之后改为44 mg口服并逐渐减量)后左眼视力恢复正常，右眼视力仍稍差，四肢肌力正常，患者强烈要求备孕，甲泼尼龙逐渐减量至8 mg/d维持治疗。2017-03患者正常受孕，甲泼尼龙减至4 mg/d口服。此次入院前7 d(妊娠29周)患者上感后先后出现双眼视力下降，4 d前出现四肢麻木、疼痛、无力，右眼失明，排尿不畅，伴胸腹后背阵发性瘙痒。查体：左眼视力差(10 cm内手动)，右眼无光感，眼震阴性，双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1级，第4颈椎平面以下痛觉减退，Lhermitte征阴性，双侧Babinski征及Chaddock征阳性，神经功能状况评估(EDSS)评分8.5分。辅助检查：2017-10-03查头MRI、DWI：双侧视神经Flair像信号增高，T2见轨道样高信号；颈胸MRI(图1)：第2颈椎至第12胸椎脊髓内T2高信号，考虑脱髓鞘病变，第4-5颈椎椎间盘突出。因患者妊娠，未行增强扫描。血常规、肝肾功能、血糖正常。心肌酶：肌酸激酶381.40 IU/L(正常参考值范围40～200 IU/L)，肌酸激酶同工酶正常。血脂：总胆固醇(CHOL)6.02 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.98 mmol/L。确诊为“NMOSD；末期妊娠单活胎”。经反复与家属商议，给予甲泼尼龙1.0 g冲击治疗3 d，双眼视力略有恢复，但左下肢肌力减至2-级，故给予人免疫球蛋白(IVIg)静点〔0.4 mg/(kg·d)，共5 d〕，甲泼尼龙减为0.5 g静点3 d，之后顺次减量为240 mg/d×1、200 mg/d×1、160 mg/d×1、80 mg/d×3静脉滴注，之后改为甲泼尼龙48 mg/d口服，7 d后减为44 mg/d口服，2 d后(2017-10-23)四肢肌力恢复至4级，左眼视力200 cm指数，右眼10 cm内手动，EDSS评分6分，办理出院，嘱甲泼尼龙每个剂量口服7 d后减4 mg。出院后3周时，左眼视力基本恢复正常，右眼视力仍稍差，但恢复至复发前水平，四肢肌力正常。患者于2017-11-21(妊娠37周)剖宫产一健康男婴，Apgar评分：1 min 9分，5 min 10分，体质量2.85 kg。产后加服吗替麦考酚酯，并逐渐增量至0.5 g 2次/d，甲泼尼龙逐渐减量至16 mg/d维持治疗。随访至2018-11月末，幼儿1岁时临床检查发育正常，患者NMOSD未再复发。

2 讨论NMOSD是中枢神经系统免疫相关性脱髓鞘性疾病，临床以视神经炎、长节段脊髓炎为主要特征。本例患者18岁起病，表现为复发缓解的视神经炎及长节段横贯性脊髓炎，于2017年查血AQP4 Ab阳性，按照2015年国际NMO诊断委员会发布的NMOSD诊断标准及2016年中国NMOSD诊断与治疗指南[1]，符合AQP4 Ab阳性的NMOSD诊断标准。

图1 患者颈椎矢状位T2WI示髓内广泛线状(A图中白箭头所示)及条片状(A图中黑箭头所示)高信号病灶，第3颈椎轴位T2WI示高信号病灶(B图中箭头所示)；胸椎矢状面T2WI示第1-3胸椎(C图白中箭头所示)和第7-11胸椎(C图中黑箭头所示)长节段高信号病灶，轴位T2WI显示第5胸椎(D图中箭头所示)和第10胸椎(E图中箭头所示)横贯性高信号病灶

NMOSD常见于20～40岁的育龄女性，与妊娠关系密切。黄艳露等[2]关于NMOSD与妊娠的综述指出，妊娠与NMOSD复发相关，但对NMOSD残疾没有影响，妊娠相关的复发还与妊娠前疾病活动情况以及妊娠前、妊娠中的治疗情况相关。因此，本例患者妊娠期复发的因素除妊娠外，还与复发前疾病即复发缓解频繁、未用免疫抑制剂、激素减量及感染有关。甲泼尼龙的胎盘转运率与泼尼松龙相似，产生等效抗炎作用所需剂量为泼尼松龙的80%，中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[1]建议妊娠期可以使用甲泼尼龙，但目前并没有针对妊娠各个时期的甲泼尼龙的规范用量，相关报道也很少。近期的一项针对有妊娠史的61例NMOSD患者和68例多发性硬化患者的回顾性分析显示，NMOSD患者产后3个月内年均复发率最高[3]，因此产后应尽快制定预防复发的治疗方案。一项对67例使用吗替麦考酚酯作为一线药物治疗NMOSD研究显示[4]，无论AQP4Ab阳性与否，吗替麦考酚酯作为NMOSD的一线药物均是有效的，且耐受性较好。

本例于妊娠29周时NMOSD复发，临床少见，同时累及视神经、长颈段及全胸段脊髓者更为少见，治疗经验不多，本例结合患者具体情况给予甲泼尼龙1.0 g冲击，加用IVIg静点，之后为尽量避免激素对胎儿及孕妇产生影响，在安全的前提下尽快降低甲泼尼龙的静脉滴注剂量，患者逐渐恢复至复发前水平，产后加服吗替麦考酚酯，甲泼尼龙逐渐减为小量口服维持，至产后1年时未再复发，幼儿发育良好。目前，NMOSD患者妊娠期的预防、妊娠期复发后的治疗，以及婴儿发育情况的长期随访方面的病例报告较少，临床上应给予关注，开展更多相关研究，以寻找更多预防妊娠女性复发及复发后治疗的药物与措施。