导航神经内镜下经鼻视神经管减压术治疗外伤性视神经病变的效果观察

徐虎 童民锋 刘继红 周格知

外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）是临床上常见的一类眼外伤，以管内段视神经间接性损伤最为常见。68%～78%的TON患者伤后即无光感，多数由于外伤后视神经管骨折错位压迫视神经或眼外肌而引起视神经挫伤，从而导致视力急剧下降或眼球活动障碍，严重影响患者生活质量[1-2]。快速、充分的减压能减轻视神经迟发性损伤，有利于视力恢复。目前治疗TON以视神经管减压术为主，同时辅以药物、高压氧等治疗。经鼻内镜视神经管减压术具有手术创伤小、减压充分、术中视野清晰等优点，已成为主流术式。但对于视神经管损伤严重、正常解剖结构被破坏的患者，如何准确定位、充分减压并保护好周围重要组织及血管是一大难题。而神经导航技术能起到实时定位的作用，可明显缩短手术时间，减少并发症的发生。笔者观察了15例在导航神经内镜下行视神经管减压术的TON患者的治疗效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年10月至2016年10月本院对15例TON患者在导航神经内镜下行视神经管减压术。其中男 10 例，女 5 例；年龄 22～53（39.47±9.64）岁；左眼 9例，右眼6例。患侧眼屈光间质、眼底及对侧眼视力均正常；术前视力无光感7例，光感5例，眼前手动2例，眼前指数 1 例；受伤至手术时间为 8～360（24，18）h。所有患者外伤后视力严重下降甚至无光感，眼眶高分辨CT检查有明确的视神经管骨折和视神经压迫。

1.2 手术方法 术前检查常规行视神经管薄层CT、眼眶CT和头颅薄层导航CT检查，判定视神经管、眶壁骨折情况及颅内损伤情况。颅面骨折特别是蝶窦外侧壁骨折严重患者行CT血管造影和（或）全脑血管造影检查。患者术前剪去鼻毛，在全麻插管后取仰卧位，导航注册定位，碘伏消毒面部鼻腔，用浸有0.1%肾上腺素的0.9%氯化钠溶液的棉片湿敷鼻腔黏膜。在鼻内窥镜下，采用Messerkinger术式切除鼻内筛窦黏膜，清除术野，将蝶窦充分暴露并切除。在导航下定位视神经管颅口及眶口，确定骨折片及颈动脉压管的位置，除去视神经管周围的骨质，特别是靠近视神经管眶口内侧骨质。若视神经出现明显水肿及鞘膜下积血，则切开神经鞘膜和总腱环。

1.3 视力评价 手术前、术后3个月采用视力评判标准评估患者视力，该评价标准分为5个级别：无光感、光感、眼前手动、眼前指数、能见标准视力表0.02及以上。其中术后视力恢复至入院前指数为痊愈，视力提高2级为显效，视力提高1级为有效，视力无变化或下降为无效。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100.0%。

2 结果

术前视力无光感7例，术后仍无光感（无效）2例，光感1例，眼前手动3例，能见视力表1例；术前光感5例，术后眼前手动1例，眼前指数2例，能见视力表2例；术前眼前手动2例，术后眼前指数1例，能见视力表1例；术前眼前指数1例，术后能见视力表1例。除2例患者无效外，其余患者术后均有不同程度的症状改善（痊愈2例、显效9例、有效2例、无效2例），有效率为73.3%（11/15）。

3 讨论

TON主要是指眼眶外上方额、颞部突然遭受钝性外力作用而导致的视神经病变，其发生率占闭合性颅脑外伤的0.5%～5.0%[3-4]。TON的病理生理机制较为复杂。Steinsapir等[5]研究认为视神经管骨折移位会压迫视神经，从而造成视神经损伤以及继发性视神经血液循环和轴浆运输功能障碍，最终引起视网膜神经节细胞逆行性溃变、凋亡，导致视功能障碍。因此，早期快速解除视神经压迫能有效缓解机械性损伤引起的视神经原发性或继发性损伤，促进神经功能恢复，提高患者生活质量。

目前治疗TON的方法主要有两种，包括积极的视神经管减压术和保守治疗（大剂量糖皮质激素冲击加神经营养药物治疗）。大剂量激素冲击疗法是保守治疗的主要措施，但其疗效尚不明确。视神经管减压术的基本原理是清除视神经管的压迫，如血肿、骨折碎片和视神经管的内侧和下侧壁，解决视神经肿胀与视神经管相对缩窄的矛盾，防止视功能进行性恶化，从而恢复或部分恢复视神经轴束传导功能。视神经管减压术包括经颅视神经管减术压和鼻内镜下视神经管减压术，对于有颅内血肿、挫伤或水肿明显的TPN患者，适合采取经颅视神经管减压术；对于单纯视神经管骨折错位、狭窄引起的TON患者，适合采取鼻内镜下视神经管减压术。

视神经管减压术能早期快速缓解视神经压力，对TON疗效明显，且优于传统激素治疗[6-8]。鼻内镜下视神经管减压术具有患者创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，且改善视力的效果与传统开颅手术无明显差异，目前被广泛用于临床[6]。视神经管与颈内动脉比邻，若存在视神经管骨折可能导致比邻关系更复杂，因此术中如何快速、准确地定位病变位置并保护好周围血管组织是手术医生面临的一大难题。导航技术有助于术前定位病变位置，以及与视神经、颈内动脉的关系；同时模拟手术路径，制定具体完备的手术方案。本研究结果发现，整合内镜技术和导航技术对TON患者行视神经管减压术，具有良好的效果，且未出现视神经及周围血管损伤等并发症。

综上所述，导航神经内镜下经鼻视神经管减压术治疗TON具有入路短、定位准确、周围结构及血管显示清楚、微创、患者恢复快的优点。