中心静脉导管胸腔闭式引流治疗特重度烧伤并发胸腔积液疗效观察

黄 成

胸腔积液是以胸膜腔内液体异常积聚为主要特征的一种临床综合征,其发病与胸膜毛细血管内静水压增高、胸膜通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低等有关[1],常引发呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽等症状[2]。烧伤后,由于机体毛细血管通透性增加而导致液体广泛渗出,其中大部分渗液会经体表创面排出,但少部分渗液会进入到体内腔隙[3],故胸腔积液是烧伤,尤其是重度烧伤患者常见的并发症之一[4-5]。特重度烧伤患者并发胸腔积液后,可出现胸闷及呼吸困难等症状,严重者甚至引发急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）,严重威胁患者生命。目前,临床上多采用胸膜腔穿刺术予以治疗,但若渗出得不到有效控制,积液反复出现,则需反复穿刺,不但影响烧伤的治疗,而且还会增加患者痛苦。而研究显示,中心静脉导管胸腔闭式引流具有操作简便、持续引流、无需反复穿刺、患者痛苦小等优势,逐渐被广泛应用于临床[6-7]。为此,笔者于2012年2月至2017年12月采用中心静脉导管胸腔闭式引流治疗了18例特重度烧伤并发胸腔积液患者,并与胸膜腔穿刺术治疗者进行了对比,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共36例,均为2012年2月至2017年12月湘潭市中心医院烧伤创疡整形科收治的特重度烧伤并发胸腔积液患者,按照随机数表法将其随机分为试验组 （18例）与对照组 （18例）,其中试验组男性15例、女性3例,年龄19～52岁 [（33.27±11.47）岁],均为深Ⅱ～Ⅲ度烧伤,烧伤面积51% ～95%TBSA[ （70.88±11.98）%TBSA], 伴有吸入性损伤者12例、复合伤者6例；对照组男性14例、女性4例,年龄18～48岁 [（32.55±9.32）岁],均为深Ⅱ～Ⅲ度烧伤,烧伤面积51% ～91%TBSA[（68.00±12.61）%TBSA],伴有吸入性损伤者10例、复合伤者4例。两组患者性别、年龄、烧伤面积等一般资料对比,P均＞0.05,差异无统计学意义,具有可比性 （表1）。本研究经湘潭市中心医院伦理委员会批准,且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）符合特重度烧伤及胸腔积液的诊断标准者；（2）胸腔积液量＞1000 mL者；（3）符合置管条件,且自愿接受胸腔闭式引流术治疗,并签署知情同意书者。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 排除标准

（1）吸入性损伤较严重,无法耐受胸腔闭式引流术治疗者； （2）伴有严重心肺功能衰竭者；（3）穿刺部位有严重感染创面者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组：患者于CT或X线、B超检查确认胸腔积液量及床旁B超确定穿刺部位 （一般选取腋后线第7或第8肋间隙）,并备好穿刺物品后,患者取平卧位,床头抬高15°；穿刺部位皮肤消毒后,将带有橡皮管的胸膜腔穿刺针刺入胸腔,连接注射器抽出胸腔积液 （一次性抽液量≤1000 mL）,并常规送检；然后,拔除穿刺针,消毒穿刺点,并覆盖无菌纱布包扎。若胸腔积液较多,可每天抽取1次,直至积液完全抽出为止。

试验组：患者于CT或X线、B超检查确认胸腔积液量及床旁B超确定穿刺部位 （一般选取腋后线第7或第8肋间隙）,并备好穿刺物品后,患者取平卧位,床头抬高15°；消毒穿刺部位皮肤,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉后,将胸膜腔穿刺针刺入胸腔并待积液流出后插入引导钢丝,拔除穿刺针,然后沿钢丝置入16G单腔中心静脉导管,拔除钢丝,并用注射器抽出胸腔积液 （第1次抽液量≤700 mL）,常规送检；最后,采用10 cm×12 cm的IV3000透明敷料固定中心静脉导管 （若穿刺部位有烧伤创面可将中心静脉导管缝合固定于皮肤上）后,将其连接于无菌引流袋,并标识管道名称、置管时间及置入长度 （每2～3 d更换1次IV3000透明敷料）；为防止感染,待胸腔积液引流量＜100 mL/d后拔除中心静脉导管。

注意事项：穿刺过程中严密观察患者呼吸、心率等生命体征以及气促、呼吸困难等病情变化情况；不定时观察中心静脉导管是否固定牢靠,若出现松脱则及时固定；嘱中心静脉导管置管患者勤变换体位,以利于液体引流,并防止管道打折、堵塞、受压或脱出；确保中心静脉导管引流通畅,若出现堵塞,则及时抽吸或用生理盐水冲洗；严格记录中心静脉导管置管患者24 h引流量,并定时送检,若有异常须及时处理。

2.2 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析,其中计数资料以频数或百分比表示,采用卡方检验；计量资料以均数 ±标准差 （x±s） 表示,采用t检验或t'检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

治疗过程中,两组患者均无穿刺部位感染、气胸等并发症发生,最终胸腔积液均消退,患者痊愈出院。试验组患者呼吸困难改善持续时间为 （6.00±0.56） d、引流量为 （856.28±236.24） mL/d、 胸腔积液消退时间为 （6.50±0.32）d,对照组患者呼吸困难改善持续时间为 （1.50±0.24）d、引流量为 （478.62±125.82）mL/d、胸腔积液消退时间为 （10.50±0.31）d。两组患者呼吸困难改善持续时间、引流量及胸腔积液消退时间对比,P均＜0.05,差异具有统计学意义 （表2）。

表2 两组患者胸腔积液治疗效果对比 （x ±s）Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups（x ±s）

4 讨论

重度烧伤后,机体会发生微循环血管活性物质释放增多、毛细血管通透性增加、胸壁水肿及焦痂压迫致淋巴回流障碍等全身或局部病变,致使胸膜腔内的液体平衡被打破,毛细血管滤过与吸收能力失衡,导致过多液体积聚在胸膜腔内,从而产生胸腔积液；而烧伤后的大量补液亦可导致毛细血管内胶体渗透压降低、静水压升高,渗出加剧,产生胸腔积液,甚至增加胸腔积液量[4-6]。

胸腔积液可引发胸闷、气促、呼吸困难等症状,严重者甚至可导致死亡[5,8],极大地增加了重度烧伤患者的危险性及治疗难度。临床上多采用反复多次胸膜腔穿刺术予以治疗,但效果不甚理想,且患者需承受的痛苦及医护人员的工作量均较大[9]。而中心静脉导管胸腔闭式引流则具有创伤小、操作简便等优势,越来越多地被应用于临床。因此,笔者为探寻一种较为理想的特重度烧伤并发胸腔积液的治疗方法,于本研究中对比观察了中心静脉导管胸腔闭式引流与胸膜腔穿刺术治疗此类疾病的临床疗效。结果显示,中心静脉导管胸腔闭式引流治疗组患者的呼吸困难改善持续时间为 （6.00±0.56） d、引流量为 （856.28±236.24） mL/d、 胸腔积液消退时间为 （6.50±0.32）d,均明显优于胸膜腔穿刺术治疗组患者的呼吸困难改善持续时间（1.50 ±0.24） d、 引流量 （478.62 ±125.82） mL/d、胸腔积液消退时间 （10.50±0.31）d,两组对比,P均＜0.05,差异具有统计学意义。可见中心静脉导管胸腔闭式引流可有效促进特重度烧伤并发胸腔积液患者的积液消退、缓解呼吸困难等症状,疗效明显优于胸膜腔穿刺术。其原因可能为,传统的胸膜腔穿刺抽吸胸腔积液的方法,单次抽液量≤1000 mL,若穿刺后呼吸困难未得到有效缓解或烧伤补液导致液体再次积聚,则需多次穿刺抽液治疗,不仅增加患者的痛苦和医护人员的工作量,而且穿刺点较多还会增加患者的感染几率。而中心静脉导管胸腔闭式引流可避免反复穿刺,操作简便,创伤较小,不仅可及时排出胸腔积液,缓解呼吸困难等症状,而且还可降低反复穿刺造成的感染风险,减轻患者的痛苦[10-11]；此外,导管的持续引流既可避免因单次抽液量过多造成的头昏、低血压及复张性肺水肿等并发症,又可避免液体再次积聚,延长机体对积液的吸收时间[12-13]。但应注意的是,中心静脉导管胸腔闭式引流需要留置导管,故易发生皮下气肿等不良反应,且中心静脉导管易发生脱落或堵塞,治疗过程中应密切关注引流情况及患者生命体征变化,并做好预防感染等护理工作[14-15]。

综上所述,中心静脉导管胸腔闭式引流治疗特重度烧伤并发的胸腔积液,不仅可避免反复多次胸膜腔穿刺,减少相应并发症的发生,而且还可促进胸腔积液消退,缓解呼吸困难等症状,减轻患者痛苦,值得临床推广应用。