全身综合治疗联合湿润烧伤膏外敷治疗老年重度烧伤疗效分析

黎成刚 王乡宁 黄 雷 赵麒麟 张 静 闾 娜 付子俊

随着人口老龄化的不断加剧,老年烧伤患者也逐渐增多,且由于老年人身体机能减退、抵抗力降低等,一旦发生烧伤尤其是重度烧伤,休克、感染及死亡等发生率均明显升高。为探寻一种较为理想的老年重度烧伤的治疗方法,笔者自2015年10月至2018年9月在全身综合治疗的同时,采用湿润烧伤膏治疗此类患者的局部创面,取得了满意的临床疗效,现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共48例,其中男性28例、女性20例,年龄70～96岁 （平均80.4岁）,均为2015年10月至2018年9月郫都区人民医院外科收治的老年重度烧伤患者。烧伤面积：20% ～42%TBSA；烧伤原因：热液烫伤26例,火焰烧伤21例,电烧伤1例；随访时间：1个月～3年,平均9个月；合并症 （均合并1种或1种以上其他疾病）：营养不良40例、高血压15例、糖尿病12例、冠心病10例、压疮5例、肺源性心脏病5例、阿尔茨海默病5例、低钾血症2例。本研究经郫都区人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

（1）符合重度烧伤的诊断标准者[1]； （2）年龄在65周岁以上者；（3）采用湿润烧伤膏治疗局部创面者；（4）临床资料相对完整者。

1.3 排除标准

（1）依从性较差,未规范治疗者； （2）患有精神疾病者。

2 方法

2.1 全身治疗

根据成人烧伤补液公式[2]给予烧伤总面积≥15%TBSA或Ⅲ度烧伤面积≥5%TBSA的患者早期采用匀速或阶梯式方法补液抗休克 （晶胶体比例设置为1∶1或2∶1）,并根据患者神志、脉搏、尿量（每小时尿量控制在30～50 mL之间）、中心静脉压等变化情况调整补液总量；应用阿莫西林克拉维酸钾进行抗感染治疗；合并脑水肿、肺水肿者早期应用脱水剂 （如20%甘露醇0.5～2.0 g/kg 30 min内或以每分钟约60滴的速度快速滴入,必要时6～8 h内重复滴入）、西咪替丁或雷尼替丁等H2受体拮抗剂、脑细胞营养剂与大剂量维生素C静脉滴入,并口服维生素E,以预防氧自由基损伤,同时采用鼻塞法低流量 （1～2 L）持续湿化吸氧[3]；尿量偏少者应用多巴胺改善肾脏血液供应；心率较快者应用毛花甙丙、心率较慢者应用多巴酚丁胺改善心肌血液供应；惊厥者依次使用地西泮缓慢静脉注射及苯巴比妥钠静脉滴注,必要时4～6 h重复滴注1次；伤后2周内应用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂静脉滴注预防应激性溃疡,并在有效补液的前提下输入山莨菪碱改善肠道血液供应。总之,根据患者具体情况予以对症支持治疗。

2.2 局部治疗

伤后1 h内采用冷水冲洗或湿敷等方法消除创面余热,并用生理盐水反复冲洗清除创面坏死组织,然后应用新洁尔灭消毒创面,水疱较大者放出疱液、保留疱皮；清创处理后,用无菌纱布蘸干创面水分,并均匀涂抹湿润烧伤膏 （厚1～2 mm）,根据创面渗出情况,早期每6 h换药1次、后期每8 h换药1次,直至创面完全愈合。

注意事项：疱皮松动或脱落后,及时清除腐皮；每次换药时彻底清除创面坏死组织、液化物及残余药膏,保证创面清洁。

3 结果

3.1 治疗结果

所有患者治疗期间均未出现休克、心衰等并发症,最终均在创面完全愈合后出院,创面愈合时间为14～28 d；出院后随访1个月～3年,部分愈后皮肤留有表浅性瘢痕及少许色素脱失或色素沉着。

3.2 典型病例

患者,男性,95岁,因全身多处火焰烧伤1 h于2018年7月12日入院治疗。专科检查：患者双上肢、面颈部、胸部及背部可见总面积约23%TBSA的烧伤创面,创面可见黑色痂皮、苍白色基底及大小不等的水疱,创周明显红肿,皮温升高,触痛明显；部分头发、眉毛、鼻毛及胡须烧焦（图1-3）；双侧桡动脉搏动可触及。辅助检查：创面分泌物细菌培养结果显示为革兰阳性球菌感染,血糖10.21 mmol/L,尿素9.03 mmol/L,肌酐 94.1 μmol/L, 尿酸 446.0 μmol/L； 心电图提示有房性早搏；胸部CT结果显示,考虑双肺炎性改变,双侧胸腔及心包少量积液,冠状动脉壁钙化,皮下脂肪层昏暗；腹部CT结果显示,前列腺增大且左侧局部密度减低,盆腔少量积液,皮下脂肪层昏暗；心脏彩超结果显示,心包少量积液。

临床诊断：全身多处皮肤Ⅱ～Ⅲ度烧伤 （总面积约23%TBSA,其中Ⅲ度烧伤面积约11%TBSA）；吸入性损伤；慢性支气管炎；营养不良。

患者入院后,在予以口服烧伤饮料 （100 mL水+0.3 g NaCl+0.15 g NaHCO3+0.005 g苯巴比妥）及静脉补液 （每分钟不宜超过40滴）抗休克、预防心衰、防治感染、维持电解质平衡、西咪替丁或奥美拉唑预防胃肠道应激性溃疡、营养支持等全身综合治疗的同时,创面于清创后采用湿润烧伤膏换药治疗 （图4-9,方法同上）。治疗过程中,患者除因拒绝放置胃管而导致蛋白质摄入不足出现轻度低蛋白水肿外,无应激性溃疡、电解质紊乱、休克、心衰、脑水肿、肺水肿等并发症发生。治疗20 d后,创面基本愈合 （图10-11）,患者出院。

图1-3 患者入院时创面情况；图4-9 治疗过程中创面愈合情况Fig.1-3 The wound condition on admission； Fig.4-9 The wound healing condition during the treatment course

图10-11 治疗20 d后创面基本愈合,部分愈后皮肤留有表浅性瘢痕及色素脱失Fig.10-11 After 20 days of treatment,the wound was basically healed,and superficial scar and pigmentation could be observed on some parts of the healed skin

4 讨论

研究显示,老年患者因免疫力较低、机体耐受能力较差,烧伤后极易出现休克、感染等并发症而危及生命,而快速补液虽是抗休克的主要治疗手段,但因老年患者心肺功能较差,极易诱发心衰,导致病情加重,甚至危及生命。为提高老年烧伤的治疗效果,笔者在全身综合治疗的同时,将湿润烧伤膏应用于了此类患者的局部治疗。结果显示,所有患者治疗期间均未出现休克、心衰等并发症,最终创面均完全愈合后出院,创面愈合时间为14～28 d,出院后随访1个月～3年,部分愈后皮肤留有表浅性瘢痕及少许色素脱失或色素沉着。即在全身综合治疗的同时,局部创面外敷湿润烧伤膏可有效提高老年烧伤患者的治愈率。

4.1 全身综合治疗联合湿润烧伤膏外敷可有效防治休克

休克是老年重度烧伤患者早期常见的并发症之一。早期正确、积极补液是防治休克的关键,也是减少休克期并发症的基础,但抗休克需快速足量补液,而快速足量补液又可能会诱发心衰、肺水肿、脑水肿等并发症[4]。故本研究中笔者在静脉缓慢补液的同时又结合应用了口服补液,同时局部创面外用湿润烧伤膏,在创面表层形成一层保护膜,又有效减少了创面组织液的蒸发,进而降低了补液量,避免了休克、心衰等并发症的发生。另外,根据患者的尿量、神志、脉搏、周围循环及时调整补液量,可在保证有效循环血量的同时避免短期内输入液体量过多或过少导致的休克加重或诱发心衰、脑水肿等并发症。

4.2 全身综合治疗联合湿润烧伤膏外敷可有效降低并发症发生率

部分研究显示,老年烧伤患者的并发症发生率与死亡率密切相关,故有效防治并发症尤为重要[5]。如部分研究资料显示,烧伤后肺水肿的发生与组胺含量增高有关[6],早期应用甘露醇及西咪替丁等抗组胺药物可有效减少肺水肿、脑水肿的发生；休克期心率较快者在有效补液和尿量正常时,及时应用强心药物,可有效补充心肌能量,改善心肌供血,恢复心肌功能[7]。另外,应激性溃疡是严重烧伤的常见并发症之一,如未能及时防治,可引发消化道出血及穿孔等,故早期常规应用抑酸剂及山莨菪碱等药物,可在减少胃酸分泌的同时,缓解胃肠道痉挛,减轻胃肠道缺血[8-9]；严重烧伤后的超常代谢可使患者在短期内出现明显的营养不良及免疫功能低下[10],早期应用肠内营养既可保护肠黏膜结构,又可预防肠道细菌移位,防治肠源性感染[11]。

4.3 湿润烧伤膏可有效降低创面感染率及瘢痕增生率

感染是重度烧伤患者死亡的主要原因之一,预防控制感染是烧伤治疗的重要环节[12-14]。研究显示,老年烧伤患者机体抵抗力较低,皮肤表面缺乏酸性物质保护,易出现细菌定植及感染[15-16],而湿润烧伤膏内含有的黄芩甙、小檗碱等成分可破坏细菌生存环境,抑制其活性及毒性,有效防治创面感染。另外,老年烧伤患者成纤维细胞增殖及迁移能力下降,创面愈合能力降低,易遗留瘢痕[17-18],而湿润烧伤膏可激活创面组织中的潜能再生细胞,并将其转化为干细胞,再在原位增殖、分化为创面各层组织细胞,促进创面生理性再生愈合；可调节创面组织中各类细胞的比例,抑制纤维细胞过度增生,防止胶原蛋白黏多糖过量合成与分泌,促使修复早期创面组织即按正常细胞比例生长,从而减少瘢痕组织形成,避免肌成纤维细胞收缩导致的瘢痕挛缩[19]。

综上所述,全身综合治疗联合湿润烧伤膏局部外敷可有效减少老年重度烧伤患者休克、心衰等并发症的发生,促进创面愈合,减少瘢痕增生,疗效显著,值得临床推广应用。