肾病综合征水肿之中医病机及西医发病机制浅析

马千舒 马晓燕

摘要：水肿作为肾病综合征的常见临床表现，影响着患者的生活质量及疾病转归，也成为临床医生治疗的难题，究其中医病机主要是肺脾肾脏腑功能失调，而西医发病机制繁杂众多，其中包括血浆有效滤过压增加、肾小球滤过率降低、肾小管和集合管对水钠重吸收增加等，上述机制之间相互作用、相互影响，故而探析原因指导临床诊疗。

关键词：肾病综合征;水肿;肺脾肾;有效滤过压;肾小球滤过率;肾小管重吸收

中图分类号：R692   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）07-0010-03

1932年国际开始应用肾病综合征（Nephrotic Syndrome，NS）来概括因多种肾脏病理损害导致的“大量”蛋白尿及其引起的一组临床表现，目前定义为：大量蛋白尿（≥3.5 g/d），低白蛋白血症（≤30 g/L），常伴有水肿、高脂血症[1]。而水肿作为NS广泛发生的临床症状，不仅影响患者的生活质量和疾病预后，难治性、顽固性水肿更是当今临床的治疗难题。因此，本文将就NS水肿从中西医发病机制研究进展做如下探讨。

1 浅析中医对水肿病机的认识

针对水肿之病机，《素问·水热穴论》指出：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾。” 《景岳全书·肿胀篇》中曰：“凡水肿诸证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于氣，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所生而妄行。”《本经疏证》中提出“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱……水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱……”，更是清晰地阐明了水液代谢的各个环节及各个环节中各脏腑对水液运行的功能作用，即水液的输布，依靠肾的气化、脾的散精和肺的通调水道功能。

故而中医认为水肿病机大多为从肺、脾、肾三脏功能失调，致使水湿代谢障碍，停聚体内，泛溢肌肤而致水肿。

1.1 肺失通调 《素问·经脉别论》 提出“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。《医方集解》指出“肺为水之上源。”可见肺主治节，通调水道，下输膀胱。外邪侵袭，导致肺气失宣，则毛窍闭郁，行走四肢和肌肤的水饮，不能化为汗液排出体外，郁于肌膜，则形成溢饮。肺失肃降，不能很好完成下输水液至肾脏及膀胱的作用，故而肺不能行水，致水道不通，水液停聚、泛溢于肌肤而成为水肿。

1.2 脾失转输 脾阳不振，不能正常散布胃中津液，饮停中焦，日久形成饮积。故有 “诸湿肿满，皆属于脾”之说。外感水湿或饮食不节，导致脾失健运，津液代谢障碍，津液来有源而无去路，水液代谢紊乱，水湿停滞，泛溢于肌肤而成水肿。

1.3 肾失开阖 《素问·水热穴论》 指出“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。”《素问·宣明五气》指出 “膀胱不利为癃，不约为遗溺”。久病劳倦或禀赋不足，导致肾精气亏虚，膀胱气化不利，出现津液排泄的下道受阻，尿不得出、小便不利、水肿等情况。

2 NS水肿的西医发病机制

2.1 血管内外液体交换平衡失衡

2.1.1 血浆胶体渗透压降低 传统的低充盈学说认为，NS患者大量蛋白尿导使血浆白蛋白水平下降，血管内胶体渗透压下降，有效滤过压增加，使得血浆内液体进入组织间隙，形成水肿;由于血管内液体减少，血容量下降，引起神经-体液调节性反射，表现为交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活、血管加压素（AVP）分泌增加等，从而使肾脏对水、钠重吸收增加，进一步加重水肿。

但是在NS 患者中发现，组织液胶体渗透压会随血浆胶体渗透压的下降以更大的幅度降低，从而形成新的平衡，并不会出现有效滤过压的增加[2]。还有研究表明，只有当血浆胶体渗透压降至8 mmHg以下时，上述平衡才会被破坏，引起水肿[3]。

2.1.2 毛细血管通透性增加 有研究表明[4]，NS 患者免疫细胞异常释放血管通透因子、肿瘤坏死因子α等细胞因子，进而损伤毛细血管内皮细胞之间的连接点复合物，以致毛细血管通透性增加，正常情况下不能从血管内滤出的血浆蛋白通过病理情况下的毛细血管壁滤出，导致组织液胶体渗透压增加，有效滤过压增加，从而引起水肿。

2.2 体内外液体交换平衡失衡-水钠潴留

2.2.1肾小球滤过率下降 在NS患者中，引起肾小球滤过率下降，导致肾小球对水钠滤过率下降的常见原因如下，①肾小球组织改变，肾脏细胞的增生和肿胀，系膜的扩张和增生，基底膜的增厚和断裂及大量的炎性渗出物使肾小球毛细血管腔狭窄或闭塞，致使有效滤过面积显著减少，影响肾小球基膜的超滤系数 Kf，使肾小球滤过率（GFR）下降[5];②由于有效循环血容量下降，继发性激活交感-肾上腺髓质系统、RAAS系统，从而出现肾脏入球小动脉收缩，加重肾小球滤过率下降，导致水钠潴留。

2.2.2 肾小管对水钠重吸收增加

2.2.2.1 心房钠尿肽（ANP）分泌减少及肾小管对ANP的利尿作用抵抗 ANP由心房肌产生并释放，其作用为舒张血管平滑肌及促进肾脏排钠排水。故而当NS患者已经出现组织液生成过多，进而出现有效循环血容量下降时，心房的压力感受器及容量感受器兴奋性下降，致使ANP分泌减少，近端小管和集合管对水钠的重吸收增加，引起水肿进一步加重。另外，有研究表明，肾脏对ANP利钠作用的抵抗反应在 NS 患者钠潴留和水肿形成中起着重要作用[6]。

2.2.2.2 血管加压素（AVP）或抗利尿激素（ADH）分泌增加 该激素由下丘脑视上核及室旁核合成，其合成及释放受到容量和渗透压影响，与肾脏远曲小管及集合管上皮细胞的V2受体结合，引起主细胞顶端膜胞质侧的囊泡内水孔蛋白-2（AQP-2）数量增加，导致主细胞对水的通透性增加，促进水的重吸收。当NS患者有效循环血容量下降时，心肺容量感受器受到的刺激减弱，经迷走神经传到中枢后，反射性引起该激素的分泌增加，从而引起水钠潴留。同时，由于RAAS系统激活，醛固酮分泌增加，引起肾小管对钠的重吸收增加，导致血浆晶体渗透压增加，刺激下丘脑渗透压感受器，引起其合成增多，从而引起水钠潴留。

2.2.2.3 醛固酮分泌增多 醛固酮的作用在于促进远端小管对钠离子的重吸收，引起水钠潴留。NS人群醛固酮分泌增多的常见原因如下：当NS患者有效循环血量下降，引起肾脏血流量下降，致密斑感受钠离子浓度下降，进一步刺激颗粒细胞分泌肾素增加，导致AngⅡ增加，引起醛固酮分泌增加，最终导致水钠潴留。但是有研究发现，在切除双侧肾上腺的 PNA-NS（氨基核苷嘌呤霉素（PAN）肾病模型）大鼠中，发现患鼠的水肿并无好转，可见PNA-NS水钠潴留并不依赖于高醛固酮血症[7]。

2.2.2.4 原发性肾脏钠潴留 有学者发现，NS患者肾小球滤过率下降或大量蛋白尿的出现可直接增加近端小管Na+-H+主交换体活性增加，促进钠的重吸收[8];另有研究发现，皮质集合管为钠重吸收的主要场所，该部位对钠重吸收量与上皮钠离子通道（ENaC）活化呈正相关[9]，与Na-K-ATP酶的活性呈负相关[10]。

3 小结

肾病综合征患者之水肿从中医病机而言主要涉及肺脾肾三脏功能失调，水湿内停，进一步形成病理产物，反之作用于脏腑，病机之复杂需要进一步发掘。而西医发病机制错综复杂。概括而言，既有毛细血管通透性增加、血浆胶体渗透压降低导致的有效滤过压增加，又有神经-体液调节及原发性水钠潴留导致的肾小管及集合管对水钠的重吸收增加，至今无法用单一理论解释其发生机制，仍存在争议，故而临床上治疗NS水肿当究其原因，全面考虑，同时，进一步研究其发生机制尤为重要。

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（收稿日期：2019-04-15）