腹腔镜直肠癌前切除术的技术难度影响因素分析

符 龙，张雪峰，张 成，单永琪

(中国人民解放军北部战区总医院，辽宁 沈阳，110016)

目前，腹腔镜直肠癌手术的难度仍然较大，但关于手术难度评估方面的研究却相对较少，因此，探讨临床因素对腹腔镜直肠癌手术难度的影响十分有意义。手术时间、术中失血量作为手术难易程度的衡量指标已在既往研究中[1-4]得到验证与认可。现收集我院75例行腹腔镜直肠癌前切除术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨影响腹腔镜直肠癌前切除术的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2018年4月同一手术治疗组收治的75例直肠癌手术患者，其中男49例，女26例；34～87岁，平均(63.0±10.0)岁；体质指数16.8～32.1 kg/m2，平均(23.4±2.9)kg/m2；肿瘤直径0.8～8.0 cm，平均(4.1±1.7)cm；肿瘤下缘距肛缘5.0～12.0 cm，平均(9.6±2.6)cm。参考美国癌症联合委员会第七版术后TNM分期系统[5]进行肿瘤分期，Ⅰ期26例，Ⅱ期27例，Ⅲ期22例。肿瘤浸润深度：T111例，T216例，T316例，T432例；淋巴结转移：N053例，N116例，N26例。患者均未进行二次手术，住院期间无死亡病例。纳入标准：(1)术前肠镜检查示肿瘤下缘距肛缘≤12 cm，病理类型均为直肠腺癌；(2)CT检查提示肿瘤分期在T3以下，肿瘤可切除；(3)有完整且高质量的术前影像学资料及术后病理评估资料；(4)均施行腹腔镜直肠癌前切除术且按D3扩清(第253组淋巴结清扫)手术进行。排除标准：(1)有腹腔或盆腔手术史；(2)有骨盆骨折史；(3)对造影剂过敏；(4)凝血功能异常；(5)多原发癌、复发癌；(6)伴邻近器官或远处转移；(7)施行联合脏器切除。

1.2 手术难易衡量指标 本研究入组患者均由同一团队施术，可消除人为因素的影响。采用手术时间、术中失血量作为手术难易的衡量指标，已在相关研究[1-4]中得到广泛应用与认可。需要说明的是：(1)手术时间的计算：从气腹建立开始至关闭后腹膜结束。(2)术中失血量的计算：盆腔冲洗前收集吸引瓶中的血液总量加上纱布垫中的血液总量，纱布垫中的血液总量为湿纱布重量减去干纱布重量，为方便计算，按照1 g等于1 mL计算。

1.3 观察指标 选取可能影响手术难度的观察指标，分别从手术时间、术中失血量两方面进行统计分析，评估观察指标对腹腔镜直肠癌前切除术手术时间、术中失血量的预测价值，相关观察指标包括性别、年龄、体质指数、内脏脂肪面积、坐骨棘间径、直肠系膜脂肪面积、直肠系膜脂肪面积占比、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期。

1.3.1 内脏脂肪面积 选取术前CT图像中过脐平面截图[6-8]，应用由美国国家卫生院研发的公共图像处理软件Image J打开截图，用软件自带“套索”工具沿腹肌、腰肌、脊椎勾画出腹腔内图像，清除外围无关图像(图1A、图1B)，设置脂肪阈值范围-190～-30 HU(图1C)，计算得到内脏脂肪面积数值[9-10]。

图1 内脏脂肪面积的计算(A：红色虚线围成区域即为“套索”工具勾画出的腹腔内图像；B：清除外围无关图像后的腹腔内图像；C：红色区域即为内脏脂肪面积)

1.3.2 坐骨棘间径 在CT阅片工作站连续断层图像上选取左右两侧坐骨棘尖端间距最小的CT截图，截图时可用尾骨尖作为相应的解剖参考标志，测量骨盆左右两侧坐骨棘之间的距离，标记为L(图2)。

图2 坐骨棘间径测量(L为左右两侧坐骨棘之间的距离，即坐骨棘间径)

1.3.3 直肠系膜脂肪面积 定义为坐骨棘尖端直肠系膜脂肪的面积，与直肠中上部水平对应，距肛门边缘8～10 cm，是与直肠系膜形态学有关的指标，反映了直肠周围额外的脂肪堆积，是对直肠系膜脂肪总量的精确表示[11]。选取与图2相同位置的CT截图，用Image J软件打开截图，在截图上用红线分别勾画出直肠系膜脂肪外缘边界与内缘边界(图3A)，清除无关区域图像(图3B)，图3B中蓝色箭头所示灰色环形区域面积即为直肠系膜脂肪面积，计算其数值[12-13]。

1.3.4 直肠系膜脂肪面积占比 选取与图2相同位置的CT截图，用Image J软件打开截图，先用红线连接左右两侧股骨头圆心O1、O2，再用红线沿左右两侧骨盆内侧壁一直勾画并连接至尾骨尖(图4A)，清除红色连线围成区域外的无关区域图像(图4B)，图4B中的图形面积命名为后骨盆面积，并计算其数值。定义直肠系膜脂肪面积占比的计算公式为：直肠系膜脂肪面积占比=直肠系膜脂肪面积÷后骨盆面积×100%，即直肠系膜脂肪面积占后骨盆面积的比率。

图3 直肠系膜脂肪面积的计算(A：用红线分别勾画出直肠系膜脂肪外缘边界和内缘边界；B：灰色环形区域面积即为直肠系膜脂肪面积)

图4 后骨盆面积的计算(A：用红线连接左右两侧股骨头圆心O1、O2，再用红线沿左右两侧骨盆内侧壁一直勾画并连接至尾骨尖；B：清除红色连线所围成区域以外的无关区域图像后得到的不规则图形，其面积即为后骨盆面积)

1.4 手术方法 手术均由同一手术小组施行，避免因术者经验不同导致的结果差异。手术小组中主刀医师已有十余年上百例腹腔镜直肠癌根治术经验，手术团队经验丰富。采用气管内插管全身麻醉，手术参照《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)》[14]施行，术中严格遵循全直肠系膜切除术、无瘤操作及切口保护等原则，采用双吻合器技术行直肠与乙状结肠的端端吻合。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析。采用单因素与多因素分析确定有统计学意义的因素。单因素分析采用Spearman秩相关分析，多因素分析采用多元线性回归分析。统计检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间相关影响因素分析 单因素分析表明，性别、体质指数、内脏脂肪面积、直肠系膜脂肪面积、直肠系膜脂肪面积占比、肿瘤距肛缘距离及淋巴结转移与手术时间相关(P<0.05)，见表1。多因素线性回归分析表明，直肠系膜脂肪面积占比、肿瘤距肛缘距离与手术时间关系密切(P<0.05)，见表2。

2.2 术中失血量相关影响因素分析 单因素分析表明，肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径、淋巴结转移及肿瘤TNM分期与术中失血量相关(P<0.05)，见表1。多因素线性回归分析表明，肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径与术中失血量关系密切(P<0.05)，见表3。

表1 观察指标与手术时间、术中失血量的单因素分析

临床指标与手术时间的相关性相关系数P值与术中失血量的相关性相关系数P值性别0.2600.024-0.0220.853年龄-0.2010.083-0.0990.399体质指数0.2490.0310.0780.505内脏脂肪面积0.2380.040-0.0250.830坐骨棘间径-0.1730.1390.0070.951直肠系膜脂肪面积0.2890.0120.1180.314直肠系膜脂肪面积占比0.3160.0060.0910.437肿瘤至肛缘距离-0.2720.018-0.3180.005肿瘤直径0.1230.2950.406<0.001浸润深度0.0540.6430.1350.248淋巴结转移0.2340.0430.2700.019TNM分期0.1350.2470.2980.009

表2 与手术时间相关的多元线性回归分析

模型非标准化系数偏回归系数标准误标准化系数回归系数t值P值(常数)85.07132.3952.6260.011直肠系膜脂肪面积占比0.9820.4450.2412.2070.031肿瘤至肛缘距离-3.1321.398-0.239-2.2400.028

R=0.490，R2=0.240，调整后的R2=0.196，F=5.522；模型实用性检验结果：P=0.001

表3 与术中失血量相关的多元线性回归分析

模型非标准化系数偏回归系数标准误标准化系数回归系数t值P值(常数)89.72624.6073.646<0.001肿瘤至肛缘距离-6.4992.142-0.322-3.0350.003肿瘤直径0.9910.3350.3142.9600.004

R=0.437，R2=0.191，调整后的R2=0.169，F=8.519；模型实用性检验结果：P<0.001

3 讨 论

目前，腹腔镜直肠癌前切除术仍面临手术难度大、中转开腹率高等诸多挑战，而术前手术难度评估不足是产生这些问题的重要原因。临床诸多因素会影响手术的顺利实施，因此，进一步探讨与手术难度相关的影响因素，对于外科医师识别潜在手术风险并制定完备的术前计划具有十分重要的临床意义。

本研究结果表明，直肠系膜脂肪面积占比、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径与腹腔镜直肠癌前切除术手术难度有关。此外，根据国内外学者报道，肥胖、骨盆尺寸也是干扰手术实施的重要原因。因此，术前难度评估必须对这些因素予以足够重视。

3.1 肥胖对手术难度的影响 肥胖不仅是直肠癌发病的公认危险因素，而且对直肠癌的外科治疗提出了严峻的技术挑战。相关研究[15-16]表明，肥胖会延长腹腔镜直肠癌切除术的手术时间，增加术中失血量，并具有较高的术后并发症发生率。Levic等[17]的研究也发现，体质指数≥30 kg/m2的患者，术中出血量也会随之增加；廖健南等[18]报道，体质指数≥28 kg/m2的患者，行腹腔镜直肠癌前切除术时手术时间会相应延长，手术难度变大。然而在临床实际工作中我们体会，患者内脏脂肪的含量会极大地影响腹部手术的技术难度，因此，体质指数虽被广泛用作表示患者肥胖程度的指标，但它并不能完全真实地反映患者内脏脂肪的堆积，因为脂肪组织在不同个体之间有很大的分布差异。考虑到这一因素，日本学者利用CT检查结果，根据肥胖者腹部脂肪的分布情况将肥胖分为两种类型，即内脏脂肪多的内脏型肥胖与皮下脂肪多的皮下型肥胖，并论证了过脐平面内脏脂肪面积是衡量肥胖的良好指标，其可靠性优于传统肥胖指标体质指数。相关研究[7,19]表明，内脏脂肪面积与腹腔镜直肠癌切除术的手术时间、术中失血量密切相关，它更能反映肥胖对手术难度的影响。然而本研究经多因素分析，并未发现体质指数与内脏脂肪面积对手术难度的影响具有统计学意义，分析发生这种结果可能除与样本量不足有关外，还可能与腹腔镜直肠癌前切除术的手术特点有关。手术难点主要在盆腔操作，肥胖患者盆腔组织不一定肥胖，这也在一定程度上解释了为什么有些体型肥胖患者施行腹腔镜直肠癌手术较为容易。因此，我们可认为，采用体质指数或内脏脂肪面积评价腹腔镜直肠癌前切除术的难度是不合适的。

3.2 性别、骨盆对手术难度的影响 性别成为腹腔镜直肠癌手术的影响因素主要因两性骨盆的宽窄深浅不同。颜惠华等[20]的研究结果表明，中国男性骨盆较女性更深、更窄，而女性骨盆较为宽浅。Kim等[21]报道，男性骨盆比较狭小，这会使腹腔镜直肠切除术的手术时间显著延长，并导致中转开腹率增加。然而，本研究未表现出统计学差异，分析两性骨盆在形态学表现上可能存在相似与重叠，仅用性别衡量手术难度未必恰当。

腹腔镜直肠癌前切除术是在一个狭窄的漏斗状盆腔内进行，这使得手术视野的暴露、深部组织的分离异常困难。因此，探讨骨盆解剖因素对手术的影响十分必要。常规腹部CT检查后，可从其连续断层图像上测量坐骨棘间径尺寸，用来衡量中骨盆的大小。在腹腔镜直肠癌前切除术中，坐骨棘间径尺寸限制了腹腔镜全直肠系膜切除术的操作空间。理论而言，坐骨棘间径越小，手术操作空间越局限，手术难度会增大。Boyle等[22]报道，环周切缘阳性的患者，其坐骨棘间径较小，表明坐骨棘间径较短会干扰手术操作，并影响预后。然而，Ogiso等[2]的研究表明，骨盆尺寸与腹腔镜直肠癌前切除术的手术时间无关，骨盆狭窄不是此类手术的禁忌证，这一点与本研究结果一致。因此，对于骨盆狭窄患者是否适合行腹腔镜直肠癌前切除术，有待进一步验证。

3.3 直肠系膜因素对手术难度的影响 1982年Heald医师提出了全直肠系膜切除术，随着此技术在临床上的广泛应用，直肠癌手术后局部复发率已显著降低。虽然直肠系膜肥厚被认为与全直肠系膜切除术的手术难度有关[23]，但很少有研究评价直肠系膜形态对全直肠系膜切除术困难的影响。Boyle等[11]利用高分辨率磁共振成像测量坐骨棘顶端水平的直肠系膜脂肪面积，这被认为是直肠系膜脂肪总量的精确表示。Yamaoka等[24]的研究表明，较大的直肠系膜脂肪面积与直肠癌手术时间显著相关，直肠系膜脂肪面积可作为直肠癌全直肠系膜切除术技术难度的预测指标。本研究单因素分析结果表明，直肠系膜脂肪面积仅与手术时间相关，多因素分析显示，其不能用来预测手术时间，考虑产生这种结果除与样本量不足有关外，还受骨盆因素的混杂影响。

为了综合考虑肥厚的直肠系膜与直肠系膜所处的盆腔空间，笔者提出了直肠系膜脂肪面积占比的概念，用其表示腹腔镜全直肠系膜切除术操作空间的相对大小，直肠系膜脂肪面积占比越大，则骨盆筋膜与直肠系膜之间的手术操作空间就会越小，手术难度也会相应增加。本研究单因素分析与多因素回归分析均表明，直肠系膜脂肪面积占比与手术时间密切相关，这从一定程度上说明作为相对独立的指标，直肠系膜脂肪面积占比在评价手术难易时是值得被采纳的。当然，考虑到本研究样本量所限，其衡量价值有待进一步验证。

3.4 肿瘤因素对手术难度的影响 肿瘤相关因素会对腹腔镜直肠癌手术造成影响。Chen等[4]的研究表明，肿瘤位置越低，手术时间就会越长，手术难度也会随之增大，主要因直肠位于漏斗状的狭小骨盆内，肿瘤距肛缘越近，手术视野与操作空间就越小，直肠远端的游离、离断及吻合会异常艰难，与本研究结果相近。Vaccaro等[25]的研究表明，肿瘤直径巨大、浸润较深会增加腹腔镜直肠癌切除术的手术难度，且会提高手术中转率。鲁信军等[26]的研究也证实，肿瘤体积大、浸润程度深会增加手术难度。本研究结果也表明，肿瘤直径与手术难度密切相关。淋巴结转移、肿瘤TNM分期可反映手术难度。本研究单因素分析表明，肿瘤TNM分期与术中失血量密切相关。需要说明的是，淋巴结转移、肿瘤TNM分期是通过术后病理检查确定，不具有术前预测评估的价值。

3.5 其他因素对手术难度的影响 腹腔镜直肠癌前切除术的顺利实施受多种因素影响，除上述因素外，腹盆腔粘连、术者经验及手术团队配合情况也直接影响手术的成败。虽然这些方面不是本研究探讨的重点，但在术前评估工作中不容忽视。根据相关报道[27-28]，术前超声、磁共振成像可诊断腹腔、盆腔粘连，对于接受腹腔镜手术的患者具有指导意义。这一报道无疑给有腹部手术史的直肠癌患者带来了福音，同时为术者制定手术计划提供了相应的参考依据。朱晓明等[29]的研究表明，腹腔镜直肠癌手术要想达到较熟练稳定的程度，通常需要经过约40例的手术训练。这表明手术经验在术中扮演着极其重要的角色；当然，持镜医师对手术视野的显露及台上助手配合默契度同样影响手术进度。

本研究表明，直肠系膜脂肪面积占比、肿瘤距肛缘的距离可预测腹腔镜直肠癌前切除术的手术时间，肿瘤距肛缘的距离、肿瘤直径可预测术中失血量。直肠系膜脂肪面积占比、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径是评价腹腔镜直肠癌前切除术技术难度更为可靠的指标。其中，直肠系膜脂肪面积占比作为一个相对新颖的指标，值得在术前难度评估工作中进行参考借鉴。需要说明的是，本研究收集的样本量有限，且有一些其他影响因素未考虑在内，相信随着未来大样本、多中心、前瞻性随机对照试验研究结果的出现，纳入多因素的术前评分系统的建立，直肠癌患者术前手术难度预测、手术方式的选择会变得更加有理有据且简易。