腹腔镜下肝包虫外囊剥除术治疗肝囊性包虫病的疗效分析

宋 巍，孟 塬，王锦国，陈 雄

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐，830000)

囊性包虫病为细粒棘球绦虫感染的寄生虫病，在我国多发于西北地区。人作为细粒棘球绦虫感染的中间宿主，可累及肝、肺、脑、骨骼等多个脏器，其中约75%的患者受累器官为肝脏，称为肝囊性包虫病[1]。肝囊性包虫病虽然为良性疾病，但因会导致多种严重并发症，因此对于有活性的肝囊性包虫病，需积极进行治疗。单纯口服药物对细粒棘球绦虫的灭活作用有限，且药物的毒性作用对机体有较大损害，因此其治疗目前仍以外科手术为主[2]。传统开腹手术存在手术创伤大、术后康复慢等缺点，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术治疗肝囊性包虫目前被越来越多的术者所尝试，相应报道也日趋增多。然而大多数的报道病例数量较少，且腹腔镜术式不统一。本文通过系统回顾与评价，分析腹腔镜手术治疗肝囊性包虫病的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年4月至2019年2月我院行腹腔镜手术治疗的23例肝囊性包虫病患者的临床资料。纳入标准：(1)经影像学及手术病理证实为肝包虫病，符合肝包虫病的诊断与治疗专家共识[3]；(2)接受腹腔镜手术治疗，满足手术指征；(3)未侵及肝门等重要脏器；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重心肺疾病等，不能耐受手术；(2)侵犯重要血管或破入胆管；(3)有腹部手术史；(4)拒绝行腹腔镜手术；(5)临床资料不完整。接受腹腔镜肝包虫手术的23例患者中，男11例，女12例，15～69岁；临床表现：腹部不适、隐痛10例，超声等体检发现12例，腹痛合并黄疸1例。术前肝功能均为Child A级，术前常规行包虫血清学试验协助诊断，术前行CT检查明确肝包虫囊肿大小、部位，部分病例行薄层CT并三维成像，明确病灶与肝内重要管道的毗邻关系。本研究中，肝包虫位于肝左叶8例，肝右前叶4例，肝右后叶7例，肝尾状叶1例，同时位于肝右前叶及肝右后叶2例，同时位于肝左叶及肝右叶1例。单发17例，多发6例，其中病灶最多者为3处。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻，患者取头高脚低位，根据病灶部位决定平卧或左侧卧位，气腹压力维持在10～12 mmHg。常规选择五孔法施术，观察孔位于脐下，主操作孔根据病灶位置选在左侧或右侧，以病灶为中心呈扇形分布。对于有出血风险的病灶，切除病灶前常规打开小网膜囊，于第一肝门处预制自制肝门阻断带。切除病灶前，常规于病灶与周围组织间以高渗盐水(20%)纱布隔离(图1)，且在切除病灶前，予以100 mg氢化可的松静脉推注，以预防包虫囊液所引起的过敏反应。对于体积较小的病灶，可直接沿正常肝组织界限剥除包虫。对于体积较大或囊壁薄张力较高的病灶，可先行穿刺抽取囊液减压，并使用旋切负压吸引器将内囊及囊液吸出减压(图2)。待囊壁塌陷后，可用生物夹将穿刺口夹闭或用缝线缝扎闭合(图3)，避免后续操作中囊液漏出腹腔，引起过敏及种植。找到包虫囊壁与正常肝组织间隙，采用推、挤、分、勾、刮、吸等手法，沿此间隙剥除包虫外囊，对于汇入包虫内的较粗管道(>3 mm)，可用生物夹或钛夹夹闭(图4)。对于左外叶的包虫，如左外叶正常肝组织较少，可直接行左外叶切除。切除的包虫囊肿置入标本袋内，下腹部取一小切口，吸尽囊液后取出体外，此过程应避免标本袋破裂。手术结束前用生理盐水冲洗肝创面，常规放置引流管1～2根，术后无明显引流液后拔除。

图1 高渗盐水纱条隔离病灶与正常组织 图2 使用旋切负压吸引器将内囊及囊液吸出减压

图3 缝线缝扎闭合穿刺口 图4 夹闭汇入包虫内的胆管及血管

2 结 果

23例手术均获成功，无一例中转开腹及围手术期死亡。术中直接行包虫外囊剥除14例，经减压后剥除9例，术中无一例发生囊肿破裂及过敏反应。术中出血量50～800 mL，平均(263.2242.5)mL，3例患者术中输血。手术时间120～420 min，平均(240.380.5)min。术后住院4～13 d，平均(6.82.1)d。术后病理诊断均为肝细粒棘球蚴病。术后发生胆漏1例，经通畅引流并延长引流时间后治愈。患者出院后每3个月复查一次腹部彩超或CT，对23例患者进行电话随访，随访1个月～2年，包虫均未复发或种植转移，23例患者均无远期并发症发生，生活质量良好，无明显不适主诉。

3 讨 论

虽然肝囊性包虫病有药物、经皮穿刺等治疗方式，但目前仍推荐首选手术治疗[4]。传统认为，腹腔镜下行肝包虫切除会增加包虫破裂的几率，且较高的腹腔压力会增加空气栓塞的可能[5]。然而随着腹腔镜技术及器械的发展，腹腔镜手术治疗肝包虫被证实是安全、可行的[6]。目前，越来越多的外科医师开始尝试腹腔镜手术治疗包虫病，文献报道也随之增多。目前腹腔镜肝包虫切除的手术适应证尚无明确标准，我们通过23例患者临床资料的总结，并查阅相关文献，初步认为腹腔镜肝包虫手术的适应证应包括以下方面：(1)病灶位于肝脏边缘，易于暴露；(2)体积不易过大，目前认为<10 cm为宜；(3)多发病灶可一并切除；(4)未侵犯重要血管、胆管；(5)腹腔无粘连；(6)无严重心肺等脏器功能障碍，可耐受气腹；(7)术者具有腹腔镜肝脏手术及常规开腹包虫手术经验。

与传统开腹包虫手术相比，腹腔镜肝包虫外囊切除术的优势在于：(1)手术创伤小，相较传统手术20～30 cm的切口，腹腔镜手术切口小，减少了切口相关并发症，更利于术后康复；(2)腹腔镜下放大的视野，使术者可更清晰地辨别汇入囊壁的管道，从而减少术后胆漏等并发症；(3)肝包虫复发率相对较高，腹腔镜手术减轻了术后腹腔粘连，为再次行腹腔手术提供了机会；(4)患者术后康复快，缩短了住院时间。

随着腹腔镜技术、器械的发展，以及肝脏、胆道外科技术的不断进展，越来越多的开腹手术逐渐转变为常规腹腔镜手术，甚至以往认为是腹腔镜手术的禁忌证，也不断有行腹腔镜手术的报道[7]。与腹腔镜下肝叶、肝段及局部切除不同，受限于肝包虫本身的特性，使其具有更为严格的手术适应证。首先，肝包虫部位是决定能否行腹腔镜手术最主要的因素，位于肝脏表面、边缘，易于暴露的病灶，更适合行腹腔镜手术；而位于肝脏右后叶及肝顶部的病灶，由于暴露等关系，容易导致囊液渗漏、出血等并发症，因此对于这些部位的包虫，应慎重选择腹腔镜手术[8-9]。此外，肝包虫是否与主要血管、胆管毗邻，包虫内囊是否与肝内较大的胆管相通等，也是决定能否行腹腔镜手术的重要因素[10]。此外，对于多发病灶而不能同次手术切除的患者，不推荐行腹腔镜手术。

通过23例腹腔镜肝包虫的手术治疗，我们体会，由于肝包虫的生长特点，病灶对周围肝脏组织及管道组织产生挤压，使其与肝组织存在一层间隙，找到此间隙可大大降低手术操作难度。加之腹腔镜视野的放大作用，可更清晰地辨别此间隙，减少破入囊腔或深入肝组织导致出血增多的可能。同时，汇入病灶的管道系统均应夹闭，从而减少术后胆漏、出血的发生。胆漏是腹腔镜肝包虫术后最常见的并发症，发生率约为6.24%，对于术后可疑胆漏的患者，可行腹腔引流液的胆红素测定[11-12]。对于明确或可疑胆漏的患者，应通畅引流并延长带管时间；据统计，经延长引流时间后胆漏多可自愈，余者需接受内镜下胆道支架置入及十二指肠乳头切开等治疗[13-17]。本研究中，仅1例术后发生胆漏，经持续引流后治愈。

对于部分病灶较大、张力较高的肝包虫，直接行外囊剥除难度及风险较大，多数外科医师选择穿刺抽吸囊液减压后切除。由于多数穿刺针管芯较细，减压速度较慢，对于部分张力较高的病灶，有沿穿刺处渗漏的可能；且对于多子囊的病灶，穿刺针头处可能发生子囊堵塞，增加囊液渗漏、病灶腹腔转移的可能。因此我们对于体积较大、张力较高的病灶，均使用旋切负压吸引器将内囊及囊液吸出减压后，再行病灶切除，从而避免囊液渗漏，引起过敏及种植等并发症。

外科微创化是目前外科的主旋律[18]，我们通过23例腹腔镜手术治疗肝包虫，认为肝包虫行腹腔镜治疗是安全、可行的[19-20]。手术指征及患者的选择十分重要，对于位置表浅、易于暴露、无复杂毗邻关系的肝囊性包虫病灶，腹腔镜手术可作为首选术式。