经口腔前庭腔镜下甲状旁腺腺瘤切除术1例报告

李 瑶，齐晓伟，苑 龙，张 帆

中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院

患者女，35岁，因“发现甲状旁腺激素增高8 d”于2017年2月16日入院，甲状腺超声示：甲状腺左叶中上稍低回声，考虑腺瘤；99mTc-MIBI SPECT/CT核素显像：甲状腺左叶上极后方软组织密度结节伴代谢异常活跃，考虑甲状旁腺腺瘤；甲状旁腺激素：347.30 pg/mL；钙离子：2.74 mmol/L；入院诊断为“甲状旁腺功能亢进：原发性甲状旁腺腺瘤？”。于2017年2月20日行经口腔前庭入路腔镜下左上甲状旁腺腺瘤切除术。术中采用静吸复合全麻，患者取颈过伸仰卧位，常规消毒铺巾，碘伏消毒口腔。术者立于患者头侧，助手立于患者两侧。牵拉下唇显露口腔前庭，于口腔前庭正中下唇系带下方做长约10 mm横切口，电刀沿骨膜表面分离至下颌骨下缘，颈前皮下注入肾上腺素盐水，用钝性分离棒引导建腔，穿刺10 mm Trocar作为观察孔。下颌第一前磨牙平面上方取两侧纵切口，穿刺Trocar作为操作孔。用电凝钩或超声刀于颈阔肌深面分离皮瓣(图1)，下至胸骨，两侧至胸锁乳突肌中部。充入CO2建立气腔，打开颈白线(图2)，游离左侧颈前肌群与甲状腺左叶之间的间隙，充分显露甲状腺左叶，于甲状腺左叶上极后方可见2 cm大的包块(图3)，完整切除包块后用取物袋取出，术中冰冻检测结果示：甲状旁腺腺瘤。大量生理盐水冲洗术野，至清亮并吸尽，彻底止血后，于术腔放置引流管，自颏下切口引出，清点器械、纱布无误后逐层关闭切口，见图4。下颏手术区域加压包扎处理。术后病理学证实为甲状旁腺腺瘤。手术时间192 min，术中出血量30 mL，术后恢复顺利，无血肿、皮下气肿、感染、声音嘶哑、吞咽困难，并于术后第4天拔管出院，术后甲状旁腺激素、钙离子浓度恢复正常。电话随访至今未见复发。

图1 颈阔肌深面分离皮瓣 图2 打开颈白线

图3 甲状腺左叶上极见明显包块 图4 术腔放置引流管并缝合颈前肌群

讨 论 自1996年Gagner首次行经内镜下甲状旁腺切除术以来[1]，内镜技术被应用于甲状腺及甲状旁腺的手术中，手术入路集中在经耳后[2]、腋下[3]、乳晕[4-5]或多处部位联合[6]等，但术后体表均有瘢痕，尤其瘢痕体质患者，会造成较大的心理负担。因此，真正做到体表无瘢痕的术式—经口底入路腔镜甲状腺切除术应运而生，极大地满足了患者对美容的要求，但经过临床医师[7]实践后发现口底入路容易造成口底腺体(舌下腺、颌下腺)、舌深部血管破坏，而且手术视野太小，标本取出困难[8]。自2011年11月王存川等[9]根据中国人下颌骨普遍较扁平的特点，与口腔科医师联手完成世界首例经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术以来，此术式在国内外得到广泛应用。2014～2017年王勇团队[10]共施行经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术150例，其中分化型甲状腺癌108例，良性病变42例，术后患者恢复良好。2014～2015年Anuwong等[11]为60例甲状腺结节患者施行此术式，其中甲状腺癌2例，良性病变58例。发现经口腔前庭入路具有以下优势：(1)可避免口腔结构性损伤及喉头水肿，增加了手术的安全性；(2)皮下组织疏松，可建立更大的操作空间；(3)由于口腔与甲状腺紧密靠近，皮下手术分离隧道相对较短，减少了手术创伤及术后颈部的紧绷感。在积累相关手术经验后，Sasanakietkul等[12]于2017年为12例甲状旁腺功能亢进患者施行经口腔前庭入路腔镜甲状旁腺切除术，无一例中转开放，术后无感染、切口血肿等并发症发生，出血量为30 mL，无颏神经损伤发生，术后仅1例患者出现短暂喉返神经损伤，并于1个月后完全恢复。表明经口腔前庭入路腔镜甲状旁腺切除术是安全、有效的。

我科前期积累了丰富的腔镜甲状腺手术的相关经验[13-14]，并在此基础上为一例35岁对美容要求较高的甲状旁腺腺瘤患者施行了国内第一例经口腔前庭入路腔镜甲状旁腺切除术。术后甲状旁腺激素、钙离子浓度恢复正常，且无相关并发症发生，颈部无瘢痕，美容效果满意。但经口腔前庭入路腔镜甲状旁腺切除术也存在一定局限性。首先，手术时间较长[12,15]，增加了麻醉意外的风险，本例患者手术时间192 min，而我科普通腔镜甲状腺切除术的手术时间平均(83.3±17.5)min。其次，要求术者具有丰富的腔镜甲状腺手术经验，因此难以在基层医院推广。但总体而言，经口腔前庭入路腔镜甲状旁腺切除术是安全、有效的，美容效果好，值得推广。