经口腔前庭入路与全乳晕入路腔镜单侧甲状腺癌手术的临床疗效比较

侯建忠，郭伯敏，康 杰，邓先兆，樊友本，伍 波

(上海交通大学附属第六人民医院，上海，200233)

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，在癌症排名中甲状腺癌的位次近十年不断上升，其发病增长率位居女性第一[1-3]。传统开放入路甲状腺手术，术后患者颈部会留下明显的手术疤痕，影响术后美观。与传统开放入路甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术具有术后颈部无疤痕、美容效果更佳的优势，得到了广大甲状腺外科医师及患者的认可。本研究回顾分析2017年1月至2018年3月我科行经口腔前庭入路与完全乳晕入路腔镜甲状腺手术88例患者的临床资料，通过对比两种术式的临床效果，探讨两种入路的安全性与优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2018年3月上海交通大学附属第六人民医院普通外科行单侧甲状腺癌手术(即单侧甲状腺腺叶切除术+同侧中央组淋巴结清扫术)的88例患者，其中46例经口腔前庭入路行腔镜甲状腺切除术(观察组)，42例行全乳晕入路腔镜甲状腺切除术(对照组)。入选标准：(1)单侧甲状腺肿瘤，术前超声检查肿瘤直径≤2 cm；(2)术后病理证实为甲状腺乳头状癌。排除标准：(1)甲状腺单侧良性病变或双侧甲状腺良恶性病变；(2)肿块最大直径>2 cm；(3)甲状腺癌远处转移或颈侧区淋巴结转移;(4)术后病理为非甲状腺乳头状癌。

1.2 术前准备 入院后患者均行甲功六项、血常规、凝血功能、血液生化、胸部正位片、电子喉镜、心电图等检查。患者术前12 h禁饮食，观察组患者术前1 d用氯已定漱口水漱口。

1.3 手术方法 观察组：经鼻插管麻醉成功后，患者取仰卧位，颈部过伸。于下唇牙龈间做1.2 cm、0.5 cm、0.5 cm三个切口(图1)，分别穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入腔镜、腔镜操作器械(图2)。超声刀建立颈前皮下隧道，电钩打开颈白线。暴露甲状腺，切断甲状腺峡部，分离甲状腺上极血管并用超声刀离断，保留甲状腺被膜，行病灶侧甲状腺全切除(图3)。完整切除病灶侧甲状腺，移除标本送冰冻病理，如果病理回报“甲状腺乳头状癌”，则行病灶侧中央区淋巴结清扫，淋巴结标本送病理。彻底止血，甲状腺残腔放置引流管1根，关闭切口(图4)。对照组：患者取截石位，气管插管麻醉成功后，肩部垫高，常规消毒铺巾。取一侧乳晕做1.2 cm、0.8 cm切口，另一侧乳晕内侧做0.8 cm切口，分别穿刺10 mm、5 mm Trocar(图5、图6)，置入腔镜及超声刀，分离皮下隧道至颈前区操作空间，用电钩打开颈白线。分离颈前肌群，离断甲状腺峡部，分离环甲间隙。分离甲状腺下极，暴露喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)及甲状旁腺(图7)。切除甲状腺操作同观察组。彻底止血，关闭颈白线，病灶侧甲状腺床置入引流管1根(图8)。关闭乳晕切口。

图1 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术切口 图2 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术镜头及腔镜器械的配合使用

图3 经口腔前庭入路处理右侧甲状腺下极血管 图4 经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术引流管的放置

图5 全乳晕入路腔镜甲状腺手术切口位置(蓝笔标记) 图6 全乳晕入路腔镜甲状腺手术镜头的放置

图7 全乳晕入路处理右侧甲状腺下极血管 图8 全乳晕入路腔镜甲状腺手术引流管的放置

1.4 疗效判断标准及观察指标 手术时间、术中出血量、术后病理检出中央区淋巴结数量(即中央区淋巴结清扫数量)、RLN损伤例数、CO2气体栓塞例数、术后其他并发症(术后出血、术后感染、皮肤烫伤、复发或转移)、住院时间及患者满意度等。患者对手术疗效及手术满意度的评估：术后门诊或电话随访6个月，门诊行甲状腺超声及甲状腺功能血液指标检查随访，发现病灶侧残余甲状腺或颈部淋巴结肿大并经病理确诊，根据相关情况，分别定义为肿瘤未切除干净、复发或转移；术后1个月，对患者进行手术满意度评分，采用10分制，0分表示不满意，10分表示十分满意，中间表示过渡。收集患者对手术的评分，并记录。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组共纳入88例患者，其中观察组46例，男8例，女38例；16～49岁。对照组42例，男12例，女30例，14～58岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标的比较 两组患者均在腔镜下完成手术，两组手术时间(P=0.834)、术中出血量(P=0.507)、中央区淋巴结清扫数量(P=0.210)、住院时间(P=0.792)差异均无统计学意义。观察组患者对手术满意度高于对照组(P<0.001)，见表2。

2.3 两组术中及术后并发症的比较 观察组1例患者术中出现CO2气体栓塞，及时处理后，未中转为开放手术；术后1例患者发生暂时性RLN损伤，术后1周自行恢复。对照组1例患者术中颈前皮肤烫伤，术后颈前留有1 cm×1 cm的疤痕；1例患者术后颈部出血，保守治疗后出血停止；1例患者发生永久性RLN损伤。术后两组患者均未出现感染、复发或转移病例。两组并发症发生率差异无统计学意义。见表3。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤最大直径(mm)观察组83832.54±7.599.36±3.83对照组123033.83±8.1011.99±6.86t/χ2值1.563-0.772-2.204P值0.1600.4420.300

组别手术时间(min)术中出血量(mL)中央区淋巴结清扫数量(n)住院时间(d)术后满意度评分(分)观察组121.93±24.7728.91±13.663.67±2.705.43±1.469.41±0.58对照组123.12±27.0630.71±11.452.93±2.835.36±1.287.07±1.57t值-0.2100.2091.2640.2640.945P值0.8340.5070.2100.792<0.001

表3 两组患者并发症发生率的比较(n)

组别CO2气体栓塞皮肤烫伤术后出血暂时性RLN 损伤永久性 RLN 损伤总并发症观察组100102对照组011013χ2值0.064P值0.587

3 讨 论

开放甲状腺手术后患者颈部会留下明显疤痕，尤其疤痕体质的患者，给女性患者造成较大的心理影响。因此寻找安全可靠、创伤小、瘢痕小甚至无瘢痕的手术方法成为甲状腺外科医师努力的方向。1997年Hüscher顺利开展并报道了腔镜下甲状腺手术[4]。腔镜甲状腺手术经历十数年的发展，其入路也经历了变化，并逐渐形成腋窝入路、腋窝乳晕、胸乳入路、完全乳晕入路及经口入路等[5]。与传统甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术实现了术后美观的效果，越来越受到广大医生与患者的青睐。

本研究通过将经口腔前庭入路与全乳晕入路腔镜单侧甲状腺癌手术进行对比，结果表明，两组手术时间、术中出血量、术后病理检出中央组淋巴结数量、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组患者对手术的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。由于经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术可实现体表完全无瘢痕，患者对经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术满意度较高。

本研究中，观察组术中1例患者发生CO2气体栓塞，心率先增快后减慢，同时伴有呼气末CO2压力升高及血压下降，麻醉师与手术医师及时发现，立即停止注入CO2，并停止手术操作，压迫颈前区潜在的出血点，并按压排出颈部操作空间的CO2气体，予以吸入纯氧,患者调整为大斜度头低、左侧卧位；后患者生命体征逐渐平稳，降低CO2压力后，腔镜探查颈前区小静脉出血点，予以止血，继续手术操作。CO2气体栓塞是经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的罕见并发症，经乳晕入路也有报道[6]。CO2气体栓塞主要与CO2气流压力过大及术中操作损伤静脉有关[7-8]。术中一旦发生CO2气体栓塞表现，应持续评估生命体征，维持重要脏器氧气供应，并及时行支持治疗，必要时行心肺复苏[6,9-10]。CO2气体栓塞的预防：CO2压力维持在<8 mmHg，防止高压力CO2引起的并发症。建议麻醉常规行呼气末CO2分压监测，以利早期发现高碳酸血症及CO2气体栓塞。对照组1例患者术中发生皮肤烫伤，术后颈前区留有1 cm×1 cm的疤痕，影响了术后美容效果。全乳晕入路需要分离胸前区与颈前区两个手术操作空间，而经口腔前庭入路只需分离颈前区一个操作空间，全乳晕入路分离的面积较大，因此发生术中皮肤烫伤的可能性增大。当然，这可能与术者操作技术有很大关系。

本研究中，对照组术后1例患者发生出血，引流瓶引流出鲜红色血液，小于100 mL/h，保守治疗，采用向引流管内注射大剂量酚磺乙胺与生理盐水混合液，反复冲洗颈部甲状腺残腔10余次，然后切口加压包扎，效果较好，避免了二次手术，同时减轻了患者的痛苦与心理负担。甲状腺切除术后出血也可能出现在术后10 min～1周，最常见于6 h内，但也有少数超过24 h延迟出血的报道，不应忽视；出血也可发生于术后7天甚至更长[11-12]。对于术后出血需再次手术的患者，如果病情允许，首选腔镜下止血；如出现呼吸困难甚至窒息危及生命时，建议立即采用传统开放方式行颈部切开减压、探查止血。1例患者发生了永久性RLN损伤，分析其原因，甲状腺肿瘤与RLN粘连较严重，术中完整切除肿瘤，损伤了RLN。观察组1例患者发生暂时性RLN损伤，患者声音嘶哑，术后1周喉镜检查提示，双侧声带活动正常。由于随访时间较短，无复发或转移病例。目前国内外已有多项研究[13-16]表明，经口前庭入路内镜下甲状腺切除术是安全、可行的。Shan等[17]的一项系统性分析得出了相同结论。

综上所述，与全乳晕入路腔镜甲状腺手术相比，经口腔前庭入路的切口位置更加隐蔽，美容效果更好，患者满意度更高，值得应用与推广。但在选择入路方面应遵循个体化原则，不能为了追求美容效果而忽视手术效果。同时，经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术前应充分准备，严防术中、术后并发症，才能更好地保证手术安全与美容效果。