基于DRGs的临床路径住院费用分析*

——王 琨 蒋 雷 张灿宏 倪庆宾

随着医药体制改的不断深入，医保基金收支平衡的压力逐步加大，降低患者就医负担成为我国政府高度重视的医改难题。选择制定科学合理的医疗绩效分组和评价方法，对医疗费用的控制及加强医疗服务监管具有重要意义。疾病诊断相关分组[1-3](Diagnosis Related Groups, DRGs)主要是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，结合病例的个体特征，如年龄、性别、并发症和伴随病等因素，将不同的病例按照临床过程相同、资源消耗相近的原则分入若干诊断组。DRGs综合考虑了疾病的严重程度和复杂性，基于这样的优势，同一个诊断组的诊疗过程、费用情况等基本相似，因此，可作为工具进行医疗服务绩效及费用的评价研究。 本研究旨在探索运用DRGs手段分析临床路径管理对住院患者费用及离散度的影响，为持续优化费用管理作铺垫，并为下一步积极推进基于DRGs的按病种付费和医保支付制度改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究对象为某市18家二级以上综合医院，采集2015年-2017年住院病案首页数据进行分析。根据DRGs适用于急症期住院医疗服务的特点，本研究剔除了住院时间高于60天的病例，最终保留共96.67万份病例[4-5]。选择10个代表性疾病DRGs组的临床病例，分析住院费用及离散度的变化，并分析临床路径的实施对离散度变化趋势的影响[6]。

表1 临床路径和非临床路径组性别、年龄比较

组别性别(例)男女合计年龄(岁)均值中位数四分位间距Q临床路径组3 2344 3687 60244.85037非临床路径组7 2047 20914 41344.525238χ2/Z110.53-0.891P>0.05>0.05

该市二级以上综合医院2015年-2017年实施临床路径的脑缺血性疾病伴重要合并症与伴随病等10个代表性DRGs病组共有出院病例315 374例，剔除不合格病例，共入选296 876例，入组率94.13%。

1.2 研究方法

采用回顾性方法分析该市二级以上综合医院2015年-2017年脑缺血性疾病伴重要合并症与伴随病、呼吸系统感染/炎症(<18岁)、消化道梗阻或腹痛(不伴合并症与伴随病)和剖宫产(不伴合并症与伴随病)等10个DRGs组实施临床路径后住院费用及离散度的变化趋势[7]。选择该市某三甲医院临床路径组和非临床路径组的住院费用及离散度作对比性分析。

1.3 统计方法

采用东华软件DRGs住院医疗服务监测与分析系统作为分组工具，建立数据库，并对数据进行校验，去除逻辑错误数据和缺失值后，应用SPSS 22.0软件进行数据处理。对定量资料数据，分布为非正态分布的用中位数和四分位间距表示，定性分析采用χ2检验，组间比较采用Mann-Whitney 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析指标的正态性检验

选择2015-2017年度中出院病例数较多的10个DRG病组的住院医疗费用进行数据分析，将这10个DRG病组的住院费用的对数(取以10为底的对数)进行正态性检验。结果显示,住院费用及其对数都不呈正态分布，因此在随后的研究中采用中位数作为均数,以四分位间距作为离散度指标进行描述和研究(表1)。

2.2 住院费用及离散度变化趋势

对各DRGs组的住院费用离散度的变化趋势进行分析，结果显示，2015年-2017年，各DRGs组的平均住院费用(中位数)及离散度(四分位数间距Q)均呈下降趋势。各组的平均住院费用年均下降4.72%，离散度年均下降6.37%。临床路径实施以来，住院费用呈降低趋势且离散度更加集中。

2.3 临床路径组与非临床路径组的对比分析

2015年为该市实施临床路径的启动年。以下以该市某三甲医院为例，对该院2015年脑缺血性疾病伴重要合并症与伴随病等10个DRGs病组的临床路径组与非临床路径组住院费用作对比分析[8-9]。

2.3.1 组间性别、年龄比较 通过χ2检验比较临床路径组与非路径组性别构成情况比较，两组间性别差异无统计学意义(P>0.05)。由于患者年龄分布不服从正态分布，采用非参数检验Mann-Whitney检验，经检验，两组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)。组间性别、年龄构成无统计学差异，数据具有可比性。

2.3.2 组间住院费用及离散度的比较 对2015年该市某三甲综合医院，相同的DRGs组内，实施临床路径的病例和未实施临床路径的病例的住院费用和平均住院日作对比分析。通过对同一DRGs组的对比分析，可以发现临床路径的实施对住院费用和平均住院日的均值及离散度的影响。结果显示， 实施临床路径前后，平均住院费用(中位数)及离散度(四分位数间距Q)均呈降低趋势。

2.3.3 组间住院费用的秩和检验 住院费用的分布属于偏态分布，采用Mann-Whitney秩和检验对临床路径组与非临床路径组的住院费用进行检验。

统计结果显示， 2015年，临床路径组与非路径组的住院费用及离散度差异有统计学意义(P<0.05)。佐证了临床路径的实施，有效降低了住院费用，且缩小了住院费用离散度，有利于医疗费用的控制，可以为下一步探索实施按病种付费的有效路径提供有价值的参考。

3 讨论

DRGs 的付费特点是具体付费金额不是按照患者的实际花费而是按照疾病的相关分组制定。这决定了其医疗费用以及资源的消耗要远低于过去的按项目收费的方式。医生需要将患者花费控制在符合疾病诊断分组的标准之内，使医疗费用合理化。同时，促进医院经营管理更加规范化，在合理的范围内提高医院的经济收益与医疗质量。DRGs通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，有助于解决医疗费用指标难以科学衡量的操作性难题，达到医疗资源利用标准化，并有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制[10]。为临床诊疗流程、患者所处的疾病阶段和疾病表现等指标基本相同的疾病建立符合疾病诊断相关分组概念的临床路径具有可行性，有利于规范临床诊疗行为，便于医院管理者对医疗服务绩效的评价，有利于卫生行政部门强化医疗服务监管。

结合国内外在实施DRGs 的实践，需要进一步克服一些不足之处，如开展DRGs分组须从规范的病案首页采集提取数据，对病案首页报送质量的要求较高。为了更好地与后期开展的基于DRGs的定额预付费制度相衔接，须进一步提高医疗机构病案首页报送标准及健全信息管理系统。这就要求临床医师须提高病案首页书写质量，并加强临床与编码人员沟通，保证分组正确。另外，部分DRGs 分类偿付标准不足，须进一步健全此类患者偿付标准，避免加剧此类患者看病难问题及出现医疗机构推诿患者现象。

本研究采集某市18家二级以上综合医院过去3年(2015-2017)的住院病案首页数据，整理数据，进行DRGs分组，选择脑缺血性疾病等10个代表性病种分析住院费用及离散度的变化趋势，以及临床路径的实施对住院费用的影响。结果显示，临床路径的实施有效降低了住院费用及离散度，促进了诊疗行为规范化、同质化程度的提升。下一步可重点进行基于DRGs的绩效评价结果、费用分析，结合临床诊疗规范和临床路径管理，制定符合本市实际的基于DRGs的医疗服务绩效评价体系和医疗费用控制体系，为今后全面开展临床路径管理，制定医药费用标准，实行基于DRGs的付费制度改革和调整医保支付政策，实施按病种收费及强化医疗服务监管提供数据支持和决策参考。