提高血液组危急值通报及时率

—— 朱 婕 刘 珊 高 静 牛爱荣

1 选择课题

危急值是指临床若不及时进行干预，可直接危及患者生命的实验室检测值[1]。检验危急值是检验科的重要质量评价指标，也是检验人员与临床沟通的重要信息之一。专家共识指出，一旦发现危急值，应立即报告给临床，时间控制在30min内[2]。原国家卫生计生委于2015年发布15项临床检验专业医疗质量控制指标，其中危急值相关质量指标两项，均强调危急值通报的时效性。危急值通报及时率是危急值监控一级质量指标[2-3]。山东省青岛市中心医院临床危急值报告制度规定危急值通报及时率应>95%。血液组危急值通报及时率即血液组危急值通报时间符合规定时间检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数百分比[3]。经统计，该院2017年10月5日-11月29日血液组危急值通报及时率为86.3%，未达到上级要求，亟需改进。

2 目标设定

根据医院要求，将血液组危急值通报及时率目标值定为“>95%”。

3 目标可行性分析

3.1 相关工作流程分析(图1)

3.2 数据统计分析

该院血液组危急值项目分布在血常规检测和凝血检测中。其中，血常规检测包含白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数；凝血检测包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-II聚体。这些危急值项目包含了原国家卫生计生委临床检验中心列举的血常规和凝血检测中对患者生命体征影响较大的危急值项目[4]，也包括了最新临床检验危急值规范化管理指南与共识中的血常规和凝血检测中成人基本危急值项目[3]。

图1 血液组危急值报告流程

表1 血液组危急值通报及时率查检统计

项目例数(例)累计例数(例) 累计百分比(%)血小板危急值通报不及时454569.2D-II聚体危急值通报不及时85381.5白细胞危急值通报不及时55889.2血红蛋白危急值通报不及时26092.3活化部分凝血活酶时间通报不及时26295.4凝血酶原时间危急值通报不及时(或含INR)16396.9血常规混合危急值通报不及时(不含血小板)16498.5凝血混合危急值通报不及时(不含D-II聚体)165100.0

根据工作流程，小组成员于2017年12月4日-2018年1月14日查检该院血液组所有危急值通报时间。血常规危急值通报时间通过查询全自动血球分析仪“Sysmex Laboman EasyAccess6.0-检验时间”和“危急值报告记录本报告时间”得到；凝血危急值通报时间通过查询Stago Rvolution仪器“Archives File-测试完成时间”和“危急值报告记录本报告时间”得到。计算并统计仪器与电话报告时间差值超过30min的例数，为迟报例数。

调查血常规危急值报告共344 例，符合通报时间要求291例，迟报53例；凝血危急值报告共99例，符合通报时间要求87例，迟报12例。血液组危急值通报及时率查检如表1所示。

根据查检表，依据二八法则[5]，血小板危急值通报不及时、D-II聚体危急值通报不及时两项累计占81.5%，是血液组危急值通报及时率低的主要症结。如果将这两大问题加以解决，在其他问题不增加的情况下，根据目标值计算公式[6]，血液组危急值通报及时率可以提高到95.9%(经测算，圈能力为85.6%)，能够达到>95%的活动目标。

4 原因分析

小组成员采用头脑风暴法，找出影响血液组危急值通报及时率的原因，因原因之间相互影响，故采用关联图进行原因分析[5-6]，见图2。

5 要因确认

小组成员制定要因确认计划表(表2)，逐一对末端因素展开确认。

要因确认一：检验者发现危急值未及时单个复检

统计2017年12月4日-2018年1月14日检测与复检相隔超过5分钟的迟报危急值例数，共7例。

结论：要因。

要因确认二：标本量大

统计2017年12月4日-2018年1月17日标本量与危急值通报及时率的关系，二者成正比例关系。

结论：非要因。

要因确认三：周日值班人员少

计算2017年12月4日-2018年1月24日危急值通报及时率，周日危急值通报及时率≤70%。

结论：要因。

要因确认四：怀疑标本存在采集问题

查找2017年12月4日-2018年1月14日临床沟通本与危急值报告记录本中因检验者怀疑标本采集问题导致危急值通报延迟例数，共两例。

表2 要因确认计划表

序号末端原因确认内容确认方法确认标准责任人确认时间确认地点1检验者发现危急值未及时单个复检是否存在检验者发现危急值后未及时单个复检现象数据统计检测与复检时间相隔超过5分钟的迟报危急值>5例朱婕、韩凤娟2018年1月25日检验科2标本量大标本量大导致危急值通报及时率低数据统计标本量与危急值通报及时率成反比例关系刘珊2018年1月25日检验科3周日值班人员少周日值班人员少导致危急值通报及时率低数据计算周日危急值通报及时率≤70%姜蓓2018年1月25日检验科4怀疑标本存在采集问题怀疑标本存在采集问题导致通报时间延迟资料查询因怀疑标本采集问题导致危急值通报延迟例数>5例张雁2018年1月25日检验科5无需镜检确认的血小板危急值等待镜检确认是否存在无需镜检确认的血小板危急值等待镜检确认导致通报延迟现象资料查询无需镜检确认的血小板危急值迟报比例>20%牛爱荣、谢春霞2018年1月25日检验科6仪器缺少D-II聚体自动稀释20倍检测方法仪器缺少D-II聚体自动稀释20倍检测方法导致危急值通报时间延迟比较分析D-II聚体手工稀释法比仪器自动稀释法耗费时间相差>5分钟张春2018年1月25日检验科7通报时电话无人接通通报时电话无人接通导致危急值通报时间延迟数据查询因电话无人接通导致危急值通报时间延迟例数>5例张葆康2018年1月25日检验科

图2 血液组危急值通报不及时的原因分析

结论：非要因。

要因确认五：无需镜检确认的血小板危急值等待镜检确认

查看2017年12月4日-2018年1月14日危急值报告记录本中迟报的无需镜检的血小板危急值比例，无需镜检确认的血小板危急值比例>20%。

结论：要因。

要因确认六：仪器缺少D-II聚体自动稀释20倍检测方法

比较D-II聚体手工稀释法与仪器自动稀释法耗费时间，D-II聚体手工稀释法比仪器自动稀释法多4个步骤,多耗时5分30秒。

结论：要因。

要因确认七：通报时电话无人接通

查找2017年12月4日-2018年1月14日因电话无人接听导致危急值通报时间延迟的数量，危急值记录本记录了6次电话无人接听时有5次按照规定将危急值及时通报给医务科，有1次因等待电话接听而导致危急值通报延迟。

结论：非要因。

6 制定对策

小组成员利用头脑风暴法，对要因分别提出对策方案，并对每个对策进行综合评价分析，以确定最优方案。对策方案评价表见表3。 根据选定对策方案，全体成员进一步制定了对策表，见表4。

7 对策实施与检讨

对策一：周日增加1名体液岗位检测人员

(1)召开临检组会议，制定新的“周日值班人员岗位排班制度”。

(2)轮转人员进行血液与体液岗位培训与考核，考核通过后方可安排周日值班。

(3)新的“周日值班人员岗位排班制度”正式执行，周日增加1名体液岗位检测人员。

效果：轮转人员理论与操作考核优秀率达100%，能胜任值班工作；周日新增1名体液岗位值班人员，周日值班人员岗位排班制度顺利执行。

表3 对策方案评价表

要因对策方案评价可行性经济性圈能力总分(分)采纳提案人负责人对策编号周日值班人员少周日值班人员审核完血液组报告再进行体液组标本检测25292579×刘珊周日增加1名体液岗位检测人员393141111√朱婕姜蓓、张葆康对策一检验者发现危急值未及时单个复检规定复检时限,健全危急值复检流程414537123√韩凤娟韩凤娟、谢春霞、刘珊对策二检验者发现危急值未及时单个复检后,在同一台仪器上停止进样器模式,启动手工模式复检25172971×谢春霞仪器缺少D-II聚体自动稀释20倍检测方法增加D-II聚体仪器自动稀释20倍检测方法454541131√张雁张雁、张春对策三新增1台D-II聚体检测仪器23172363×张春无需镜检确认的血小板危急值等待镜检确认所有血小板危急值手工推片快速染色镜检确认23331773×姜蓓修订血小板危急值镜检规则413939119√牛爱荣朱婕、牛爱荣对策四

注：全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力进行对策选定，评价方式优5分、可3分、差1分。成员共9人，总分135分，依据80/20原则，108 分以上为实行对策。

表4 对策表

序号要因对策目标措施责任人地点实施时间1周日值班人员少周日增加1名体液岗位检测人员周日血常规与凝血岗位专人值班且不兼职体液岗位(1)制定“周日值班人员岗位排班制度”;(2)轮转人员岗位培训与考核;(3)增加体液岗位检测人员姜蓓、张葆康检验科2018年1月27日-2月11日2检验者发现危急值未及时单个复检规定复检时限,健全危急值复检流程危急值仪器检测时间与复检时间相隔<5分钟;危急值单个复检(1)规定危急值从发现到复检时限;(2)缩减同一台仪器复检等待时间;(3)将“危急值复检时限”添加到血常规危急值复检流程;(4)建立便捷复检通道韩凤娟、谢春霞、刘珊检验科2018年1月27日-2月14日3仪器缺少D-II聚体自动稀释20倍检测方法添加D-II聚体仪器自动稀释20倍检测方法添加D-II聚体仪器自动稀释20倍检测方法并通过方法学验证(1)添加检测方法;(2)进行方法学性能验证;(3)制定复检流程张春、张雁检验科2018年2月22日-3月5日4无需镜检确认的血小板危急值等待镜检确认修订血小板危急值镜检规则无需镜检确认的血小板危急值不必等待镜检确认,仪器复检符合后及时通报(1)科室培训;(2)修订镜检规则;(3)建立血小板聚集病例提醒栏朱婕、牛爱荣检验科2018年2月22日-3月20日

对策二：规定复检时限，健全危急值复检流程

(1)规定危急值从发现到复检时限<5分钟。

(2)换SYSMEX同系列仪器复检危急值，缩减同一台仪器复检等待时间。

(3)将“危急值复检时限”添加到血常规危急值复检流程中。

(4)两台SYSMEX仪器间建立便捷复检通道，方便单个危急值及时复检。

效果：“血常规危急值复检时限”纳入血常规危急值复检流程，并制成标牌上墙；两台仪器间设计并建成便捷复检通道(图3)，保证单个危急值及时复检。

对策三：添加D-II聚体仪器自动稀释20倍检测方法

(1)邀请STAGO工程师添加D-II聚体仪器自动稀释20倍检测方法。

(2)进行方法学性能验证。

(3)方法验证合格后，制定新的D-II聚体危急值复检流程。

效果：成功添加D-II聚体仪器自动稀释20倍检测方法，并通过方法学性能验证；新的D-II聚体危急值复检流程制成标牌上墙。

图3 复检通道设计方案图纸

对策四：修订血小板危急值镜检规则

(1)在科室进行培训，内容为“临检血液假阳性危急值报告原因分析与对策实施”。

(2)召开科室质量管理小组会议，修订血常规危急值镜检规则，报医技部审批通过。

(3)建立血小板聚集病例提醒栏。

效果：修订血常规危急值镜检规则；在血液组检测仪器旁建立“血小板聚集病例提醒栏”。

8 效果确认

2018年3月21日-4月20日，小组成员对Sysmex Laboman EasyAccess6.0-检验时间、Stago Rvolution Archives File-测试完成时间以及危急值报告记录本报告时间进行统计，共调查血液组危急值通报362例，其中3例通报延迟，通报及时率为99.2%，达到了活动目标。

同时，活动开展降低了危急值假阳性率，从2.48%降低到0.71%；发现血小板假危急值8例，避免了患者做骨髓穿刺检测或输注血小板治疗；发现D-Ⅱ聚体假危急值2例，避免了患者做静脉造影等有创检查。

此外，活动后成员在QC手法运用、团队精神、沟通协调能力等方面都有了明显提高。

9 巩固措施

将有效措施纳入标准化操作流程，修订血液组危急值复检流程与血常规危急值镜检规则。

10 检讨与改进

10.1 检讨

(1)有效提高了血液组危急值通报及时率，提高了临床医师接收危急值报告的及时性、准确性，对于危急值处理以及保证患者安全意义重大[7]。

(2)规范了危急值复检与报告流程，一方面促进了检验人员对异常结果及时进行分析复查，并及时与临床医生联系，增强了工作的主动性、责任心[8]；另一方面促进了检验人员与临床医务人员的团结协作，促使各学科全面发展[9]。

(3)遗留问题：血液组人员流动快，单个人员培训耗费精力大。

10.2 今后打算

(1)针对遗留问题，检验科召开质量管理小组会议，制定《轮转人员岗位轮转制度》，降低各组人员流动频率。

(2)继续利用QC工具，建立科室精细化管理长效机制，保证流程和质量持续改善[10]。