不同引产方法用于足月妊娠引产的临床分析

程英莲

妊娠晚期引产是以药物等手段以启动分娩过程，是对高危妊娠进行处理的常用方法之一，主要目的是分娩。引产能否成功与多种因素有关，其中宫颈成熟度起关键性作用。促宫颈成熟的方法包括药物方法和机械方法，药物主要为前列腺素制剂和缩宫素，常用的前列腺素制剂包括地诺前列酮栓、米索前列醇。目前，可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局（FDA）和中国食品药品监督管理局（SFDA）批准，可用于妊娠晚期引产的促宫颈成熟[1-2]，在宫内应用多年也足以证明其效果和安全性。多年以来，在临床上都曾使用过地诺前列酮制剂和宫颈COOK球囊来促进子宫颈成熟。因此本研究主要探讨地诺前列酮栓和宫颈COOK球囊+缩宫素用于足月妊娠引产的临床分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年12月—2018年12月我院收治的80例使用地诺前列酮栓足月引产的孕妇作为研究组，选取同周期同样使用宫颈COOK球囊+缩宫素引产的孕妇作为对照组，同时根据宫颈Bishop评分将研究组分为0～3分初产妇组（A1组）20例，0～3分经产妇组（B1组）20例，4～6分初产妇组（C1组）20例，4～6分经产妇组（D1组）20例，将对照组分为宫颈Bishop评分0～3分初产妇组（A2组）20例，0～3分经产妇组（B2组）20例，4～6分初产妇组（C2组）20例，4～6分经产妇组（D2）20例，纳入标准：晚期妊娠，单胎，宫颈Bishop评分≤6分，有引产指征如：延期或过期妊娠，羊水过多或过少，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，妊娠期轻度肝内胆汁淤积症，无引产禁忌症如：孕周小于28周，多胎，宫颈Bishop评分≥7分，胎位不正，既往有子宫大手术史，头盆不称，胎儿宫内窘迫，有宫颈手术史或宫颈破裂史，前置胎盘或无法解释的阴道出血，无急性生殖道感染，无地诺前列酮栓或缩宫素过敏史[3]。本次研究所有的患者均已经签署知情同意书，并且已经经过我院伦理批准。

1.2 方法

1.2.1 地诺前列酮栓的使用和监测方法 常规消毒外阴阴道后，将1枚10 mg地诺前列酮栓（欣普贝生Ferring Controlled Therapeutics Limited，国药准字：H20140332），水平放置在阴道穹窿，在阴道外留下以供取出的长度。放置药物后，确保患者卧床20～30分钟。定时监测宫缩及胎心情况（1次/15～30分钟），并记录，如果出现下列情况：a：分娩，b：放置后12小时，c：过强和过频繁的宫缩，过敏反应或异常的胎儿心率，要立即取出。d：如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂[4]。

1.2.2 宫颈COOK球囊+缩宫素的使用及监测方法 常规消毒外阴、阴道、宫颈及后穹窿，卵圆钳夹持Cook球囊，尽量不接触到阴道，通过宫颈入宫颈扩张球囊，两个囊进入子宫颈管，子宫球囊内充满40毫升生理盐水。填充后，气球被拉回靠近子宫颈的子宫气球。这时，可以看到阴道气球。位于外子宫颈内，将阴道气球灌满20 mL的生理盐水，将气球置于子宫颈两侧后，再灌满生理盐水，每个气球最高可达80 mL。医院一般在晚上放置球囊。在放置球囊后，注意观察孕妇的腹痛和阴道出血，并监测胎儿心脏。例如，如果即将分娩，阴道打开，球囊可以自然脱落，记录球囊脱落的时间。当开口时，若发现胎膜早破，随时将气球移除，记录破裂时间，并记录子宫颈Bishop评分。如放置12小时未进入临产状态，则也取出球囊，重新行宫颈Bishop评分，宫颈成熟者静滴催产素引产，本院催产素使用：5% 葡萄糖注射液或生理盐水 50 mL+催产素2.5 u，使用微量泵，起始3 mL/h，依宫缩情况依次调至6、9、12、15 mL/h，规律宫缩后行胎心监护，OCT阳性者停止用药，若无有效宫缩，第二天重新对孕妇宫颈成熟度进行评分，如3天仍无有效宫缩，则视为引产失败。催产素的使用需要专门的人员来观察强度、频率、持续时间和胎儿心率的变化并及时记录，破膜后要观察羊水量及颜色，性状，警惕过敏反应，宫缩过强及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂[5-6]。

表1 0 ～3 分初产妇出现规律宫缩时长、总产程时长、临产后24 小时经阴道分娩率比较

表2 0 ～3 分经产妇出现规律宫缩时长、总产程时长、临产后24 小时经阴道分娩率比较

表3 4 ～6 分初产妇出现规律宫缩时长、总产程时长、临产后24 小时经阴道分娩率比较

表4 4 ～6 分经产妇出现规律宫缩时长、总产程时长、临产后24 小时经阴道分娩率比较

1.3 临床观察，疗效评价

研究组使用地诺前列酮栓后，当出现规律宫缩，每3分钟一次宫缩，持续时间30～35秒，不考虑宫颈变化，立即取出；对照组使用Cook球囊后，80例有16例直接进入分娩活跃期，无需缩宫素，其余64例球囊放置12小时后取出球囊，予缩宫素点滴引产，常规宫口开3 cm后停止点滴缩宫素[7]。

疗效评价：放置COOK球囊后48 h内阴道分娩为引产成功。48 h后尚未临产或改用其他方式分娩视为引产失败。

1.4 观察指标

比较研究组各组与对照组的治疗效果（出现规律宫缩时长、总产程时长、临产后24小时经阴道分娩率）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件处理数据，两组之间的时长变化情况以s）表示，采用t 检验，两组临床疗效以百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

临床疗效比较：两种处理方法至出现规律宫缩时长、总产程时长、临产后24小时经阴道分娩率比较（见表1～4），研究组用药后出现规律宫缩时长短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），总产程时长、临产后24小时经阴道分娩率差异无统计学意义。

3 讨论

多年以来，在临床上都曾使用过地诺前列酮制剂和宫颈COOK球囊来促进子宫颈成熟。对于宫颈Bisshop评分≤6分的孕妇，使用地诺前列酮制剂或予宫颈COOK球囊先促宫颈成熟，促宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率，缩短从引产到分娩的时间使用地诺前列酮或予宫颈COOK球囊+缩宫素点滴引产，两组阴道分娩率、剖宫产率及引产失败率，差异无统计学意义，使用地诺前列酮制剂从用药至临产时长短于宫颈COOK球囊组，两种比较差异有统计学意义，一旦出现宫缩过强、过频即取出药物，保证用药安全性[8-9]。因此，此两组在临床上作为孕妇孕晚期引产是安全及有效的[10]。个人认为引产患者若需要及时且较快终止妊娠的，比如过期妊娠、羊水过少等，可考虑使用地诺前列酮栓，延期妊娠等可考虑使用宫颈COOK球囊组，与地诺前列酮栓比较，宫颈扩张可以自然和逐渐扩大子宫颈和诱导分娩，子宫颈的成熟和扩张可以通过在子宫颈的内部和外部提供温和和持久的扩张力量来实现，且室温下稳定，宫缩过频的风险低[11-12]。

地诺前列酮迅速失活并且没有全身毒性。前列腺素E2在宫颈成熟的系列复杂生化和结构转变过程中起重要作用。宫颈成熟包括明显的宫颈肌肉纤维松弛，必须从僵硬结构转变为柔软结构，使结构扩张允许胎儿从产道娩出。该过程包括负责胶原破裂的胶原酶的激活。对宫颈局部给予地诺前列酮促使宫颈成熟，诱发后续反应完成分娩。

综上所述，地诺前列酮栓和宫颈COOK球囊+缩宫素用于宫颈不成熟孕产妇足月妊娠引产是一种安全、有效的引产方法。