肺叶切除与肺段切除治疗肺部磨玻璃结节效果的比较

董会帅，范崇渝，韩云

（中国医科大学附属盛京医院胸外科，沈阳 110004）

肺部磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGN）是指肺内局灶性结节样密度增高影，但其密度又不足以掩盖其中走行的支气管及血管束，可以弥漫性散在生长，也可以局部聚集生长［1］，多见于各种炎症、水肿、纤维炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染及硬化性肺细胞瘤等病变，也可见于恶性肿瘤，如早期肺癌与转移癌［2］。按照成分又可分为纯GGN与混合型GGN。随着影像学的发展，尤其是胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的广泛应用［3］，越来越多的肺部GGN在早期即被发现［4］。大多数情况下，肺部纯GGN预后良好，肿瘤侵袭性低［5］，很少发生淋巴结转移［6］，术后5年生存率可达100%。本研究拟对GGN直径≤2 cm且实性成分＜50%的肺部GGN手术患者进行回顾性分析，以探讨适合的手术方式，以实现快速康复。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2017年1月至2018年6月因肺部GGN于中国医科大学附属盛京医院行手术治疗患者的资料，筛选出GGN直径≤2 cm且实性成分＜50%的肺部GGN手术患者共200例。其中，行肺叶切除术（肺叶切除组）149例，年龄（55.81±8.77）岁，男∶女为37∶112，吸烟与不吸烟者比例32∶117；术后病理重度非典型增生6例，原位腺癌60例，微浸润腺癌65例，浸润性腺癌18例。行肺段切除（肺段切除组）51例，年龄（57.31±10.83）岁，男∶女为10∶41，吸烟与不吸烟者比例5∶46；术后病理重度非典型增生4例，原位腺癌25例，微浸润腺癌21例，浸润性腺癌1例。

所有患者术前均行肺部高分辨率薄层CT检查，其他常规检查包括血常规、血型、肝肾功离子、凝血五项、血气离子分析、结合抗体、血沉、痰结核菌培养、肝炎、梅毒、艾滋病等常规血清学检查及心电图、心脏彩超、肺功能等检查。根据高分辨率薄层CT筛选出GGN直径≤2 cm且实性成分＜50%的肺部GGN患者。关于肺部GGN成分的定义［7］，Japan Clinical Oncology Group 0102（JCOG0102）指出可采用公式C/T=consolidation（solid part only）/tumor（GGN as a whole ）。即在高分辨率薄层CT上，测量出纵膈窗病灶实性成分最大直径C，肺窗病灶最大直径T，当C/T＜50%时，即为实性成分＜50%。

纳入标准：肺部GGN直径≤2 cm且实性成分＜50%；行肺叶切除术或肺段切除术。排除标准：肺部GGN直径＞2 cm或实性成分＞50%；病理回报为纤维炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等炎性病变或其他良性肿瘤。

1.2 统计学分析

分别统计肺叶切除组与肺段切除组手术时间、住院时间、留置引流管时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症例数。采用SPSS 20.0统计软件进行相关因素分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺叶切除组与肺段切除组围术期的比较

如表1所示，肺段切除组术中出血量、总住院时间、术后住院时间、留置胸腔引流管时间与术后引流量均少于肺叶切除组，但手术时间较肺叶切除组长，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。

2.2 肺叶切除与肺段切除术后并发症的比较

在肺不张、房颤、包裹性胸腔积液以及因出现胸腔积液再次住院等术后并发症方面，肺段切除组与肺叶切除组未见统计学差异。但在术后肺泡漏气方面，肺叶切除组则优于肺段切除组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

2.3 优势肺段切除与复杂肺段切除围术期的比较

临床上将下叶背段、左肺上叶舌段以及固有段、右肺上叶后段称为优势肺段，而其余肺段则称为复杂肺段。本组病例的优势肺段中，左肺上叶固有段切除9例，左肺上叶舌段切除4例，左肺下叶背段切除7例，右肺上叶后段切除11例，右肺下叶背段切除7例。复杂肺段切除中，左肺上叶尖段切除3例，左肺上叶后段切除3例，左肺下叶基底段切除1例，右肺上叶尖段切除1例，右肺上叶前段切除3例，右肺下叶基底段切除2例。如表2所示，优势肺段切除较复杂肺段切除手术时间短（P＜ 0.05），但二者在术中出血量、总住院时间、术后住院时间、留置胸腔引流管时间与术后引流量方面，未见统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

研究［8］表明，纯GGN术后5年生存率为100%。GGN的大小和实性成分对病理分期以及预后具有重要的影响。目前的研究［9］一致认为磨玻璃影比例大，则其预后好，即实性成分少，恶性程度低，预后好。如实性成分高，肿瘤分期晚，淋巴结受累的机会大［10］。

非小细胞肺癌治疗NCCA指南［11］认为，GGN直径＞8 mm者应该进行PET/CT检查，如怀疑肺恶性肿瘤，应行手术治疗或活检取病理，如不考虑肺恶性肿瘤，则动态观察，即3个月后复查胸部CT，如无增长，6个月后复查胸部CT，如无变化，则12个月后复查胸部CT，如仍无变化，则每年复查胸部CT，至少连续2年。

由于胸腔镜手术治疗具有创伤小、恢复快的特点，已成为肺部GGN首选治疗方法。关于GGN手术方式的选择，非小细胞肺癌治疗NCCA指南［12］也明确指出，对于周围型结节≤2 cm，至少符合以下标准中的1项，即组织学类型为单纯原位腺癌，CT显示结节＞50%表现为毛玻璃样，影像学随访证实肿瘤倍增时间＞400 d，可首选亚肺叶切除，代替肺癌标准手术治疗（肺叶切除+淋巴结清扫术）。

表1 肺叶切除与肺段切除围术期比较Tab.1 Comparison of perioperative period between lobectomy and segmental resection

表2 优势肺段切除与复杂肺段切除围术期比较Tab.2 Comparison of the perioperative period of dominant segmental resection and complex segmental resection

本研究结果表明，肺段切除术手术时间比肺叶切除术长，这是由于肺段切除术手术操作相对复杂，需要熟练掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置。而且肺段血管常伴随变异，更增加了手术难度。胸腔镜肺段切除术是近几年才发展起来的技术，熟练度不及肺叶切除术。但是，相信随着肺段切除术的进一步开展，其手术时间会相应缩短。肺段切除术能够减少对肺叶大血管的损伤，减少出血，保留更多的肺功能，因此，在住院时间、留置引流管时间、术中出血、术后引流量方面具有明显的优势。肺段切除术缩短了住院时间，保留了更多的肺功能，减少了术后并发症的发生，从而更有利于实现GGN患者的快速康复。然而，肺段切除需要切断较多的肺组织，因此肺段切除术后漏气的发生多于肺叶切除。

本研究结果还显示，优势肺段切除手术时间短于复杂肺段切除，但二者在术中出血量、总住院时间、术后住院时间、留置胸腔引流管时间与术后引流量方面却未见明显差异。

对于肺部GGN亚肺叶切除能否替代标准的肺叶切除，目前仍存在争议。有研究［13］认为，GGN直径≤10 mm的病灶，亚肺叶切除可代替标准肺叶切除，二者具有相同的远期生存率。可能是由于病灶较小，尚未建立血管和淋巴通路，癌细胞尚未扩散至毛细血管，因此可行亚肺叶切除。此外，还有学者［14］认为，对于影像学上表现为纯GGN或者实性成分≤5 mm的肺部病灶，可行亚肺叶切除术，避免行淋巴结清扫，但仍需大量的临床数据及长期随访验证这一结论。日本临床肿瘤学组大数据实验JCOG0802［15（即GGN≤2 cm，C/T＜50%的肺部 GGN临床肿瘤学研究）将于2020年完成，该研究结果将会对直径≤2 cm且实性成分＜50%的肺部GGN手术方式的选择及治疗具有指导性意义。

与以往的肺部GGN研究相比，本研究更具有针对性，对肺部GGN结合了大小与成分的研究；对肺部GGN病理的分析更加细致，包括重度非典型增生、原位腺癌、微浸润腺癌、浸润腺癌等；将手术方式的选择与手术时间、住院时间、术后住院时间、留置引流管时间、术中出血量、术后引流量及术后并发症相结合，进行了统计分析。但本研究仍有不足之处，由于属于回顾性研究，可能存在样本量不足，不一定能代表当前疾病的变化，可能存在一定的滞后性。因此，需要扩大样本量并进行长期随访，以验证研究结论。

综上所述，对GGN直径≤2 cm且实性成分＜50%的肺部GGN行肺段切除，虽然在手术时间方面，与肺叶切除相比未见明显优势，但在住院时间、留置引流管时间、术中出血量、术后引流量等方面具有明显优势。提示肺段切除可以通过减少术中出血和术后引流，缩短住院时间，实现快速康复。但在术后漏气方面，肺叶切除要优于肺段切除。因此当GGN≤2 cm且实性成分＜50%时，若解剖结构局限于某一肺段内，且能保证术中切缘足够的情况下，应优先选择肺段切除术。