颅脑创伤镇痛镇静的研究

2019-08-26周强

医学信息 2019年14期

周强

摘要：颅脑创伤是临床常见外伤，患者均伴有明显的疼痛、躁动及应激反应，导致心率过速、血压升高、颅内压上升等，增加再出血及误伤等风险，不利于治疗的进行。镇痛镇静可减轻患者疼痛程度及应激反应，并达到保护脑组织、促进治疗顺利进行的作用。本研究就颅脑创伤所导致的病理改变、镇痛和镇静的必要性、常用镇痛和镇静药物及相关争论进行综述，旨在为颅脑创伤的治疗提供参考。

关键词：颅脑创伤;镇痛;镇静

中图分类号：R651.1+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.015

文章编号：1006-1959（2019）14-0046-03

Abstract：Craniocerebral trauma is a common clinical trauma. Patients are accompanied by obvious pain， agitation and stress reaction， resulting in rapid heart rate， elevated blood pressure， increased intracranial pressure， etc.， increasing the risk of rebleeding and accidental injury， which is not conducive to treatment.Analgesia and sedation can alleviate the pain level and stress response of patients， and achieve the role of protecting brain tissue and promoting the smooth progress of treatment. This study reviews the pathological changes caused by traumatic brain injury， the need for analgesia and sedation， common analgesic and sedative drugs， and related debates， aiming to provide a reference for the treatment of craniocerebral trauma.

Key words：Traumatic brain injury;Analgesia;Sedation

顱脑创伤（craniocerebral injury）是因暴力引起的常见外伤，可单独存在也可合并其他外伤，发生后患者多处于较为激烈应激环境，极易出现再出血、血管痉挛、脑水肿等不良事件[1]。同时，颅脑创伤会伴有明显的颅内压升高，从而导致神经功能损坏，是神经外科常见综合征，同时也是颅脑创伤外科治疗重点[2]。此外，颅内压升高会引起剧烈头痛、呕吐、眩晕、意识模糊等，甚至会诱发脑疝，若不及时采取有效的治疗则会引起全身炎性反应综合征及脑出血，影响患者预后。然而在治疗过程中，患者因创伤处疼痛、气管插管、颅内压检测等多种刺激，极易导致多种应激反应，影响治疗效果，并增加患者痛苦。研究发现[3，4]，在颅脑损伤患者围术期进行有效的麻醉镇静镇痛治疗，在减轻患者疼痛，促进手术顺利进行，降低重度颅脑损伤颅内压，改善脑氧代谢中具有重要意义。Huang Q [4]等经研究发现，在重度颅脑损伤患者中有效的镇痛、镇静治疗，减轻围术期应激反应，并减轻术后疼痛，利于手术的进行及术后恢复。本文针对镇静镇痛治疗在颅脑创伤患者中的应用价值、方法等进行综述，旨在为临床应用提供参考。

1镇痛镇静治疗必要性

临床研究表明[5]，镇痛镇静治疗在颅脑损伤患者有以下作用：①颅脑损伤引起的疼痛、躁动，以及患者面对创伤产生的不良情绪均是导致应激反应的应激源，镇痛、镇静治疗则可有效缓解患者疼痛，舒缓患者情绪，减轻应激反应对患者治疗的影响;②镇痛、镇静治疗可稳定血流动力学，降低全身代谢及脑耗氧量，以免颅脑创伤手术治疗期间或术后出血的发生，减少自主神经紊乱;③颅脑创伤患者多需接受机械通气等治疗，不少患者有不耐受情况，镇痛、镇静治疗则可提高患者耐受性，避免人机对抗导致的机械通气治疗效果不佳，预防颅脑创伤加重。

2镇痛镇静常用药物

2.1丙泊酚丙泊酚为烷基酸类短效麻醉药，静脉给药后可迅速分布全身，患者在用药后可在40 s内进入睡眠状态，镇静作用迅速、平稳，且具有降低颅内压，减少脑血流量及耗氧量等作用，在颅脑损伤患者中使用能够起到一定的脑保护作用，降低颅内压升高等导致的脑细胞组织损害[6]。丙泊酚对呼吸系统、循环系统也具有抑制作用，可能会导致暂时性呼吸或血压降低，影响患者生理健康。丙泊酚的药物作用恢复迅速，但镇痛效应较弱，多用于全身麻醉的诱导和维持，且常与其他镇痛、镇静药物联合使用，以达到更好的效果。苏亚海等[7]在急性重型颅脑损伤患者中应用丙泊酚静脉麻醉，对照组采用8 mg/（kg·h）速率静脉输注，观察组采用4 mg/（kg·h）速率静脉输注，结果显示观察组在手术结束时颅内压、S100-β蛋白、炎症因子水平、神经功能不良发生率均低于对照组，脑氧分压水平高于对照组。说明丙泊酚在急性重型颅脑损伤患者的静脉麻醉中应用价值显著，可改善患者免疫指标，降低颅内压，利于颅脑组织的修复，但需加强剂量管控，以避免输注剂量过大导致的神经功能损害。

2.2咪达唑仑咪达唑仑是典型的苯二氮类药物，具镇静、催眠、肌肉松弛、抗惊厥等作用，给药后可在短时间内进入睡眠状态，起效迅速，且无耐药性和戒断症状或反跳，毒性小，安全范围大。但该药应用于颅脑损伤麻醉或外科手术超过10%～20%的患者有呼吸频率降低及呼吸容量减少表现，静脉注射者有15%左右出现严重呼吸抑制，可能与静脉给药速率过快或剂量过高相关[8]。因此在用药时需注意给药速度及给药量，以免药物过量对患者恢复造成影响，且呼吸功能不全、循环系统疾病、高龄等类型患者应谨慎用药，并做好用药后观察。王智华等[9]在急性颅脑损伤患者常规麻醉诱导基础上加用咪达唑仑，并以接受利多卡因、阿曲库铵和芬太尼麻醉诱导者为对照组，探讨咪达唑仑在急性颅脑损伤患者中的应用价值。观察组手术60 min、手术结束时平均动脉压、心率改善效果优于对照组，术后血清炎症因子、淋巴细胞、外周血乳酸、血糖水平均好于对照组，两组术后凝血功能指标比较无显著差异。说明在急性颅脑损伤患者中应用咪达唑仑进行镇痛镇静效果显著，同时还是能够调节患者免疫平衡及应激状态，并具有良好的脑组织保护效果，在促进手术顺利进行，保障手术效果中具有重要意义。

2.3右美托咪定右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇静作用，其作用与给药剂量具有相关性，静脉输注剂量较低时可对α2-肾上腺素受体起到选择性作用，高剂量下快速静脉注射或者缓慢静脉输注对α1、α2受体均有作用，在急性颅脑损伤患者插管或使用呼吸机患者镇静中效果显著。右美托咪定给药后吸收迅速，经体内广泛代谢后经肾脏拍排泄，故在肾功能不全或损害或高龄患者中不良反应发生风险较大，需谨慎使用，并加强肾功能监测。此外，临床不建议在孕妇、哺乳期女性、儿童中使用该药，65岁以上老年患者需调整给药剂量[10]。林宗钦等[11]在颅脑损伤患者术后应用右美托咪定镇痛镇静治疗，并以咪达唑仑为对照进行对比研究。结果显示，观察组术后24 h及48 h血清中神经标志分子、炎症反应分子含量及外周血中氧化应激分子的表达量均优于对照组。凌文娟等[12]在重型颅脑损伤患者术后右美托咪定持续镇静，并以芬太尼进行对照研究。结果显示，观察组术后神经营养蛋白、平均动脉压、脑氧代谢指标均优于对照组，两组颈静脉血氧饱和度、脑动-静脉血氧含量差、血氧饱和度无显著差异。以上研究说明在颅脑损伤患者术后持续输注右美托咪定能够起到良好的镇痛、镇静作用，且要好于咪达唑仑，还能有效减轻颅脑损伤引起的氧化应激反应及炎症反应，并在一定程度上保护脑组织，利于神经功能的改善。

2.4芬太尼芬太尼是临床常用阿片类受体激动剂，适用于各种疼痛和外科手围术期的镇痛治疗。芬太尼为强效麻醉性镇痛药，其药理作用与吗啡相似，可通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体产生镇痛效果，并可改善患者紧张情绪，具有一定镇静作用。但芬太尼镇痛效力为吗啡的80倍，药物作用起效迅速，持续时间短，静脉给药后1 min内起效，4 min左右即可达到峰浓度，维持作用可达30 min。芬太尼适用于外科手术过程或术后的镇痛、镇静，并可减轻或防止术后谵妄。药物安全实验发现[13]，芬太尼不良反应较吗啡小，呼吸抑制作用也相对较弱，患者耐受性高。吴艳等[14]在重型颅脑损伤急诊手术患者中分别应用异氟醚联合丙泊酚、芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，结果使用芬太尼麻醉患者脑血流动力学参数、平均动脉压等指标变化幅度更小，术后神经功能恢复更好。说明联合芬太尼进行镇痛镇静治疗效果显著，在稳定患者脑血流动力学、促进神经功能恢复、改善患者预后中具有积极作用。

2.5瑞芬太尼瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，给药后1 min左右迅速达到血-脑平衡，并可在血液和组织中迅速水解，较芬太尼起效更快，维持时间更短，和其它芬太尼类似物存在明显不同[15]。瑞芬太尼的镇痛效果直接相关，且呼吸抑制作用也会随着给药剂量的增高而增加，在一定剂量内效果好，且安全性高。李黎等[16]以颅脑損伤手术患者为研究对象，在对照组患者中采用丙泊酚复合芬太尼进行麻醉镇静镇痛，观察组则应用瑞芬太尼替代芬太尼。结果观察组血流动力学指标水平好于对照组，麻醉苏醒时间及气管拔管时间低于对照组。说明瑞芬太尼的镇痛镇静作用要好于芬太尼，且可保持血流动力学稳定，并具有良好的脑保护作用，利于颅脑损伤患者术后苏醒，促进患者恢复。

2.6舒芬太尼舒芬太尼为苯哌啶衍生物，结构与作用均与芬太尼类似，但亲脂性是芬太尼的2倍，给药后更容易通过血脑屏障，较芬太尼血浆蛋白结合率更高，故镇痛强度更大，持续时间更长。舒芬太尼在肝内经受广泛的生物转化，形成的O-去甲基代谢物具有一定的药理活性，效价可与芬太尼相当，者也是导致舒芬太尼药效作用时间长的原因之一。舒芬太尼不良反应与芬太尼相似，但麻醉恢复及呼吸抑制恢复更快。舒芬太尼对情绪调控受体也可起到作用，在缓解患者不良情绪中具有一定价值，镇静效果良好，并可抑制应激反应，稳定心血管[17]。肖骏等[18]针对舒芬太尼联合咪达唑仑对颅脑损伤患者的镇静镇痛效果及安全性进行探讨，对照组采用咪达唑仑联合吗啡，过程中则用咪达唑仑替代吗啡。结果观察组术后12 h、24 h、36 h、72 h的Ramsay镇静评分和术后24 h、72 h的T淋巴细胞水平均好于对照组，两组术后疼痛评分及不良反应率比较无显著差异。说明舒芬太尼在颅脑损伤患者的镇静镇痛中具有较高的应用价值，其镇静效果好于吗啡，且可以更好的改善患者免疫功能，利于患者术后恢复。

2.7联合用药不同镇痛镇静药物的效果存在明显差异，有的药物起效快，但维持时间短，也有起效慢但维持时间长，且其药物作用机制也存在一定差异，单独用药各有不足，而联合用药不仅会发挥叠加效果，增强药效作用，还可避免单一用药量过大导致的不良反应。研究发现[19]，芬太尼与中枢抑制剂联合用药可增强芬太尼作用，并可将芬太尼剂量减少1/4～1/3;右美托咪定与阿片类药物（芬太尼、丙泊酚、咪达唑仑等）、催眠药等联合用药，可大大增强临床疗效。李杰等[20]在颅脑损伤患者镇痛镇静治疗中交替使用丙泊酚与右美托咪定，先在持续监护下微量泵泵入丙泊酚，Ramsay镇静评分达标后维持使用右美托咪啶，并根据患者病情变化采取对症治疗。结果无死亡病例发生，且颅内水肿等发生率较低。说明丙泊酚与右美托咪啶联合进行维持镇痛镇静治疗安全、有效，也证明联合用药的有效性及可行性。

3总结

镇痛、镇静治疗在颅脑创伤患者中是非常必要的，丙泊酚、芬太尼、右美托咪定等药物在减轻患者应激反应、稳定血液流变学、保护脑组织、改善神经功能中具有重要意义。但重症颅脑损伤患者生命体征不稳定，死亡风险高，临床所用镇痛镇静药物因药效作用均会导致呼吸抑制或循环抑制，并会加重短期意识障碍，影响临床对患者病情的评估，不利于临床治疗。同时，镇痛镇静用药方案的临床实施缺乏统一的规范标准，且不同患者镇痛、镇静需求不一，临床难以控制镇静深度，导致镇痛、镇静不佳或深度镇静，不利于治疗或恢复。故临床还需进一步研究，以提高临床用药的合理性、安全性及有效性。

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