单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值诊断高血压并发无症状脑梗死的价值

梁明月 赵会民

广西医科大学第二附属医院全科医学科（南宁 530007）

无症状脑梗死（asymptomatic cerebral infarction，ACI）是指影像学或尸检发现颅内梗死灶但无明确卒中发作史的脑梗死[1]。高血压是我国最常见慢性疾病之一，发生ACI的风险显著高于普通人群，而ACI组群发生首次症状性卒中的风险每年高达10%，是无ACI人群的5倍[2-3]。因此对高血压患者进行ACI风险筛查，对于降低症状性卒中发生率有重要意义，但目前广大社区卫生服务中心可选的风险筛查手段还很有限。单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（monocyte/HDL-C ratio，MHR）是一种新近发现的炎性指标，与动脉粥样硬化进程相关[4]。本文回顾性分析临床资料，研究MHR与高血压并发ACI的相关性，探索高血压患者ACI风险筛查新方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015年1月至2018年3月在广西医科大学第一附属医院高血压病区住院的349例高血压患者，依据患者是否发生ACI，分为ACI组138例，NACI组211例。纳入标准：（1）年龄≥35岁；（2）符合原发性高血压的诊断标准《中国高血压防治指南（2010年修订版）》；（3）已完善头颅CT或MRI检查。排除标准：（1）继发性高血压；（2）糖尿病；（3）冠心病、风湿性心脏病、房颤；（4）症状性脑梗死、脑出血；（5）自身免疫性疾病、神经内分泌疾病；（6）急慢性感染；（7）伴严重的心肺肾等脏器功能不全；（8）服用抗凝药或抗血小板聚集药物。

记录患者的性别、年龄、身高、体质量、收缩压、舒张压、高血压病程、既往病史、服药史、吸烟及饮酒史等数据。

1.2 研究方法

1.2.1 检验资料收集入院次日空腹静脉血血常规、血脂、肾功能等检测结果，记录白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、淋巴细胞计数（LY）、单核细胞计数（MONO）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及血肌酐（SCr）化验结果，并计算单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（MHR）。MHR=单核细胞（mL）/高密度脂蛋白胆固醇（mg/dL）。

1.2.2 颈动脉超声检查资料收集患者颈动脉超声检测报告资料，依据《血管早期病变检测的中国专家共识草案》将颈动脉粥样硬化斑块分级定义：颈动脉系统的任何一个血管节段存在突入管腔的回声结构（无论是近侧壁还是远侧壁），表面不光滑或局部颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）≥1.3 mm。

1.2.3 诊断标准（1）无症状脑梗死的诊断标准：患者既往无明确脑卒中或TIA发作病史，本次入院头颅MRI或CT发现有与脑血管分布一致的脑梗死灶或软化灶，但患者没有与病灶相关的神经系统症状及定位体征[5]。（2）血脂异常的诊断标准（符合以下4条标准中的任何一条或已接受相应治疗）：总胆固醇（TC）≥200 mg/dL；三酰甘油（TG）≥150 mg/dL；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥130 mg/dL；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜ 40 mg/dL[6]。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较运用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）M（Q1，Q3）表示，组间比较运用Mann-WhitneyU检验；计数资料以率（%）表示，组间比较运用χ2检验。相关危险因素采用多元Logistic回归分析。应用受试者工作特征（ROC）曲线评估各影响因素对高血压并发ACI的预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较349例高血压患者中，ACI组138例，其中男81例，女57例，平均年龄（64.83±10.70）岁。NACI组211例，其中男80例，女131例，平均年龄（56.90±12.08）岁。两组在体质量指数、收缩压、舒张压、淋巴细胞、TG、LDL-C、血脂异常以及是否服用降脂药等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ACI组的年龄、男性比例、高血压病程≥5年比例、颈动脉斑块比例、吸烟及饮酒比例均大于NACI组（P＜0.05）。ACI组的WBC、NEUT、MONO、MHR、Scr均高于对照组（P＜ 0.05），总胆固醇及HDL-C水平低于对照组（P＜0.01）。见表1。

2.2 高血压患者发生ACI的多因素分析以是否发生ACI为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，年龄增加、颈动脉斑块形成、MHR及Scr升高是高血压并发ACI的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 ROC曲线分析结果ROC曲线下面积分别为MHR 0.76（95%CI：0.708 ～ 0.812，P＜ 0.001）、年龄0.69（95%CI：0.634 ～ 0.745，P＜ 0.001）、Scr 0.65（95%CI：0.590～0.705，P＜0.001）、颈动脉斑块0.655（95%CI：0.597 ～ 0.712，P＜ 0.001），其中MHR的预测价值最大，当分界值为10.29时，敏感度和特异度分别为70.3%和63.0%。见图1。

表1 两组高血压患者临床资料比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics and laboratory parameters between two groups ±s

表1 两组高血压患者临床资料比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics and laboratory parameters between two groups ±s

项目男[例（%）]年龄（岁）BMI（kg/m2）高血压病程（年）5年以下[例（%）]≥5年[例（%）]收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）血脂异常[例（%）]服用降脂药[例（%）]吸烟[例（%）]饮酒[例（%）]颈动脉斑块[例（%）]WBC（×103/μL）NEUT[M（Q1，Q3），×103/μL]LY[M（Q1，Q3），×103/μL]MONO[M（Q1，Q3），μL）]TC（mg/dL）TG[M（Q1，Q3），mg/dL]LDL-C（mg/dL）HDL-C[M（Q1，Q3），mg/dL]SCr[M（Q1，Q3），μmol/L]MHR[M（Q1，Q3）]NACI组（n=211）80（37.9）56.90±12.08 24.32±2.86-122（57.8）89（42.2）143.93±19.29 82.26±14.17 144（68.2）44（20.9）31（14.7）19（9.0）109（51.7）6.42±1.32 3.47（2.93，4.23）1.98（1.60，2.39）460（390，560）195.99±37.39 112.52（81.51，145.30）114.80±30.36 53.41（44.89，60.76）71.0（61.0，83.0）8.98（6.95，11.46）ACI组（n=138）81（58.7）64.83±10.70 24.64±2.96-55（39.9）83（60.1）146.54±19.67 80.07±14.65 98（71.0）35（25.4）42（30.4）25（18.1）114（82.6）6.94±1.66 3.90（2.98，4.84）1.95（1.61，2.37）565（468，700）184.37±40.01 123.15（86.83，179.64）108.07±32.79 44.89（36.67，51.67）83.0（68.8，96.5）13.24（9.74，16.25）χ2/t/Z值14.50-6.27-0.99 10.77 P值＜0.001＜0.001 0.319 0.001-----1.22 1.39 0.30 0.97 12.50 6.29 34.11-3.07-2.45-0.27-6.43 2.76-1.88 1.96-5.94-5.38-8.21 0.222 0.166 0.583 0.325＜0.001 0.012＜0.001 0.002 0.014 0.785＜0.001 0.006 0.061 0.051＜0.001＜0.001＜0.001

表2 高血压患者发生ACI的Logistic回归分析Tab.2 Independent predictors of the hypertension complicated with ACI in multivariate logistic regression analysis

3 讨论

研究结果显示，ACI组的单核细胞及MHR均显著高于NACI组，高密度脂蛋白明显低于NACI组，表明MHR与高血压并发ACI密切相关，机制可能是：（1）更多单核细胞易于迁入粥样斑块，局部炎症因子水平更高，进而促进易损斑块形成[7]；（2）而低水平的高密度脂蛋白，不利于发挥其抗炎、抗氧化及抗血栓形成等作用，导致对动脉粥样硬化的保护作用减低[8-9]。多因素分析结果表明，MHR升高是高血压并发ACI的独立危险因素之一，提示MHR可预测高血压患者动脉粥样硬化进程，通过MHR可评估高血压患者发生ACI的风险，进而为临床筛查和预防高血压患者并发ACI提供了新方法。

图1 高血压并发ACI的影响因素的ROC曲线Fig.1 ROC curves of influencing factors of hypertension complicated with ACI

目前预测高血压并发脑梗死风险适用指标还比较有限。多数临床专家认可颈动脉超声筛查，PEDRO等[10]报道用高清晰度超声和改良的辅助计算方法，可以对颈动脉斑块引起脑缺血事件的风险进行有效预测，敏感度为77%。但超声检查设备昂贵，对技术要求较高，在国内基层医院或社区卫生服务中心实际应用受到较大限制。近期，一系列临床研究表明脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）可作为脑卒中和心血管事件的独立预测因子[11-12]，最新美国《血脂异常管理与预防心血管疾病临床实践指南》（2018版）继续推荐LP-PLA2作为心脑血管疾病风险的预测指标[13]，LP-PLA2显著升高对预测颈动脉斑块敏感度和特异度分别为70.8%和67.1%[14]，但LP-PLA2在国内尚未广泛推广应用。本研究MHR的ROC曲线下面积为0.76，界值取10.29时，灵敏度和特异度分别为70.3%和63.0%，表明MHR对高血压并发ACI有较好的预测能力。MHR基于常规血液化验，获取便利，费用低廉，在社区卫生服务中心或基层医院更具实用性和推广前景。

国内外关于MHR与高血压患者脑动脉血栓形成关系方面研究很少。AYDIN等[15]报道，高血压患者MHR值高于健康人群，MHR值越高，亚临床靶器官损害越严重。BOLAYIR等[16]报道急性脑梗死患者的MHR值明显高于正常人群。这些临床研究表明MHR与脑血管损害或脑动脉血栓形成密切相关。近期，国外学者报道急性冠脉综合征患者MHR值越高，冠状动脉病变越严重，冠状动脉慢血流的发生越常见，发生心血管事件的风险也越大[4，17]，提示MHR异常升高还与冠状动脉内膜损伤有关。本研究表明动脉粥样硬化伴随MHR升高，是发生ACI的主要影响因子，但MHR还受到慢性炎症、单纯肥胖、血脂异常或降脂治疗、非颅脑动脉内膜损伤等多种因素影响，在临床实践中应该注意。

本研究还表明，年龄增加、颈动脉斑块形成及血肌酐升高也是高血压患者并发ACI的独立危险因素，这与已有研究结论基本一致[2]。建议在临床实践中对于高MHR、高龄、合并颈动斑块及肾功能不全的高血压患者，应积极采取干预措施，包括控制血压、矫正血脂紊乱，保护肾脏、稳定斑块等，以降低ACI的发生率。需要说明的是，本研究为单中心、回顾性分析，未来尚需多中心前瞻性研究来进一步证实MHR与高血压并发ACI的关系。