不同椎间植骨融合方式治疗单节段腰椎管狭窄症的疗效对比

王雅辉 刘正蓬 褚立 明颖 张义龙 孙志杰 王建华 李哲 孙贺

1承德医学院附属医院脊柱外科（河北承德 067000）；2解放军第二六六医院脊柱外科（河北承德 067000）

椎弓根螺钉固定系统和椎间融合器的出现及发展，使脊柱外科医师在施行后路椎体间植骨融合术时广泛采用自体骨+椎间融合器椎体间置入的方式，并取得了较好的临床效果。但研究显示[1]椎间融合器的使用也存在一些缺点，如弹性模量差异、融合器下沉或移位等，笔者尝试采用自体骨+同种异体骨进行椎间植骨的方式治疗单节段腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）。潘剑成等[2]报道认为同种异体骨与融合器进行椎间植骨近远期疗效无明显差异，也有作者认为，两种融合方式远期椎间隙、椎间孔高度丢失具有一定影响。但目前国内对自体骨+椎间融合器和自体骨+同种异体骨两种植骨融合方式在治疗LSS方面的疗效及椎间隙、椎间孔高度差异的综合报道较少，因此，笔者回顾统计了我科2016～2017年单节段LSS采用自体骨+椎间融合器椎体间植骨融合的患者66例，和接受自体骨+同种异体骨椎体间植骨融合的患者58例的临床资料，对治疗效果进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料入院标准：（1）诊断为LSS，即CT、MRI检查均显示椎管矢状径变小，单侧或双侧下肢疼痛、麻木或跛行；经保守治疗无效，即连续治疗3个月以上，下肢疼痛VAS评分仍＞6分，伴下肢跛行或间歇性跛行；（2）腰椎退变明显，经动力位X线检查伴有腰椎不稳，需要行椎间植骨融合；（3）单节段LSS，相邻节段无明显不稳和严重退变；（4）术后随访时间1年以上。排除标准：（1）腰椎骨折史、手术史；（2）合并腰椎结核、肿瘤等；（3）多节段患病；（4）病历资料不全。我科2016至2017年行手术治疗的LSS患者中，满足以上标准的患者共124例，对照组66例，观察组58例。观察组及对照组手术操作均由同一术者完成。患者性别、年龄、体质量、病程及发病节段等差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 患者的一般状况对比表Tab.1 Comparison of general conditions of patients

1.2 手术方式

1.2.1 对照组麻醉成功后，俯卧位，后正中纵行切口，向双侧分离椎旁肌暴露至关节突外缘，透视定位病变节段后，人字嵴定位，植入椎弓根钉。椎板间开窗，骨刀凿除双侧部分下关节突和上关节突，咬除部分上下椎板，暴露硬膜外缘，神经根管减压，摘除髓核，刮除终板软骨。将减压所得骨质咬呈绿豆粒大小，部分植入椎间隙，部分植入合适型号椎间融合器内，之后将融合器置入椎间隙，安装连接棒，适度加压。再次透视内固定位置良好，探查神经减压充分，反复冲洗切口，放置负压引流1枚，缝合切口。

1.2.2 观察组麻醉、显露、置钉及减压同对照组。将骨刀凿除的部分上下关节突修剪成楔形备用，将其余减压所得骨质咬呈绿豆粒大小和同种异体骨1袋混匀，植入椎间隙，之后将修剪成楔形的关节突骨块也植入该椎间隙，并压实，安装连接棒。再次透视内固定位置良好，探查神经减压充分，反复冲洗切口，放置负压引流1枚，缝合切口。

1.3 术后处理及评价方式术后常规使用抗生素1～2 d，常规给予营养神经药物治疗，脱水剂及激素根据病情酌情应用，术后引流量小于30 mL后拔除引流管，有脑脊液漏的患者适当延长引流留置时间，术后7 d复查腰椎正侧位，之后佩戴支具下地活动，出院后下地活动时继续佩戴支具3个月，期间积极进行腰背肌功能锻炼。

统计围手术期手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数、并发症的发生情况及住院期间的治疗费用，分别在术后7 d、术后第3、6、12个月复查腰椎正侧位，观察椎间隙高度及植骨融合情况。分别在术前1 d，术后7 d，术后第1、3、6、12个月采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）、腰椎JOA 评分（Japanese orthopaedic association scores）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disabilityindex，ODI）对患者情况进行评估，椎间隙、椎间孔高度以及腰椎前凸角见图1A、B，所有随访评估由同一医师完成。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.00分析软件，计量资料采用均数±标准差表示，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

图1 椎间隙、椎间孔高度以及腰椎前凸角Fig.1 The height of the intervertebral space，intervertebral fora and the lumbar lordosis

2.1 围术期相关指标比较两组患者围术期相关指标对比：在住院费用方面观察组明显低于对照组（P＜0.05），其余指标对比均无显著差异（P＞0.05），并发症方面对照组共8例，神经根损伤1例，椎间融合器移位1例，术后感觉运动异常4例，硬脊膜漏2例；观察组共6例，神经根损伤1例，术后感觉运动异常3例，硬脊膜漏2例；神经根损伤及术后感觉运动异常患者给予营养神经及脱水剂等保守治疗，症状均逐渐改善；术后3个月复查X线时发现其中1位患者椎间融合器位置较术后7 d时后移约2 mm，指导其继续严格佩戴支具3个月，并尽量避免屈伸活动，术后6个月再次复查，已形成骨性融合，椎间融合器位置未再有进一步变化；脑脊液漏患者延长引流管留置时间，5～7 d后待引流液相对清亮后拔除引流管，局部加压包扎，恢复满意；两组随访期间均无内固定失效出现。见表2。

表2 观察组与对照组围手术期相关指标对比Tab.2 Comparison of perioperative indicators between observation group and control group ±s

表2 观察组与对照组围手术期相关指标对比Tab.2 Comparison of perioperative indicators between observation group and control group ±s

组别观察组对照组P值例数58 66手术时间（min）105.1±21.5 100.2±26.7＞0.05术中出血量（mL）166.1±30.5 158.5±26.3＞0.05术后引流量（mL）146.3±28.6 139.1±31.5＞0.05住院天数（d）14.1±3.1 13.2±2.5＞0.05并发症[例（%）]6（10.3%）8（12.1%）＞0.05住院费用（元）30 316.6±826.8 35 356.5±916.2＜0.05

2.2 手术前后功能指标及融合情况比较术前和术后 VAS、JOA及ODI评分对比（表3）：由表3可知，两组患者组内比较，术后各时间节点的随访结果与术前1 d相比较均改善明显（P＜0.01）。同期评分组间比较，无显著性差异（P＞0.05）。术后3个月两组椎间均未完全形成骨性融合，术后6、12个月椎间融合率分别为（观察组：87.9%，98.3%；对照组：89.4%，98.5%），组间比较无显著性差异（P＞0.05）。两组患者在术后3、6、12个月随访所得椎间隙高度与术后7 d随访时椎间隙高度比较无显著性差异（P＞0.05）。两组患者术后影像资料对比见图2。

2.3 手术前后影像学指标比较两组术后1周、末次随访椎间隙、椎间孔高度以及腰椎前凸角均显著高于术前，且观察组椎间隙、椎间孔高度丢失小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组腰椎前凸角丢失差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3 讨论

椎间植骨融合术具有优良的抗疲劳性和融合率，目前被认为是治疗腰椎退变性疾病时重建腰椎稳定的首选方案[3]。后路椎体间植骨融合术是将手术减压的椎板和部分关节突修成楔形骨块植于椎间隙，以此恢复椎间高度，取得了良好的效果并快速推广[4]。随着手术技术的进步，后路减压越来越微创化，减压所得骨量不能满足椎间植骨需求时，采取取髂骨植骨的方式，也获得了较好的效果，但其也存在明显的弊端，髂骨取骨增加了手术创伤，影响术后康复锻炼，远期还可能遗留疼痛等。随着椎弓根螺钉固定系统和椎间融合器的出现及不断改进，自体骨+椎间融合器椎体间植骨融合取得了较好的临床效果，目前被临床广泛应用。但椎间融合器的使用也存在自身缺点，由于椎间融合器的强度是固定的，其弹性模量与上下椎体存在明显差异，由于应力作用，术后可出现邻椎骨折，融合器下沉，如果融合器大小选择出现偏差，还可能造成融合器移位，严重可能需再次行手术治疗；另外椎间融合器的

费用较贵，治疗成本明显增加。本研究中笔者采用自体骨+同种异体骨进行椎间植骨的方式治疗单节段LSS，同种异体骨来源充足，保证了植骨量，同时避免了髂骨取骨引起的相应并发症，费用方面单包同种异体骨的费用约为单枚国产Cage费用的1/4，明显降低治疗费用，节约医疗成本，两组患者住院费用对比也显示观察组明显低于对照组。

表3 术前和术后VAS、JOA及ODI评分对比Tab.3 Comparison of VAS，JOA and ODI scores before and after surgery ±s

表3 术前和术后VAS、JOA及ODI评分对比Tab.3 Comparison of VAS，JOA and ODI scores before and after surgery ±s

注：与同组术后相比较，*P＜0.01；组间同期相比，#P＞0.05

时间术前1 d术后7 d术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月腰椎VAS（分）观察组（n=58）6.9±0.5*3.6±0.4#2.9±0.3#2.0±0.4#1.5±0.3#0.8±0.2#对照组（n=66）7.1±0.5*3.8±0.3 2.8±0.3 2.2±0.4 1.6±0.4 0.9±0.3腰椎JOA（分）观察组（n=58）8.9±3.1*19.8±2.4#23.1±2.6#25.2±2.9#26.5±2.3#27.1±1.5#对照组（n=66）9.5±2.5*18.9±2.3 22.8±3.1 24.2±2.4 25.8±1.8 26.7±2.1 ODI（分）观察组（n=58）37.6±6.1*18.5±3.3#15.8±2.3#10.3±3.1#8.0±2.5#7.1±1.8#对照组（n=66）39.1±5.5*17.8±2.9 15.2±3.2 9.8±2.8 7.6±1.5 6.9±2.3

表4 观察组与对照组影像学指标比较Tab.4 Comparison of imaging indexes between observation group and control group ±s

表4 观察组与对照组影像学指标比较Tab.4 Comparison of imaging indexes between observation group and control group ±s

注：与同组术后相比较，*P＜0.01；组间同期相比较，#P＜0.05

矫正丢失1.20±0.26#1.36±0.34#2.54±0.76 1.70±0.32 2.66±0.40 2.71±0.46组别观察组例数58对照组66指标椎间隙高度（mm）椎间孔高度（mm）腰椎前凸角（°）椎间隙高度（mm）椎间孔高度（mm）腰椎前凸角（°）术前8.32±1.16*11.62±2.12*35.52±5.76*8.35±1.18*11.65±2.15*35.60±5.76*术后1 d 12.41±2.46 16.23±3.14 43.76±4.42 12.35±2.52 16.20±3.02 43.80±4.65末次随访11.21±1.87#14.87±3.01#41.22±3.84 10.65±2.03 13.54±2.87 41.09±3.44

图2 两组术后腰椎正侧位Fig.2 Postoperative lumbar vertebrae in control group and observation group

本研究中两组患者在手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数及并发症等方面对比均无显著差异，说明两种植骨融合方式手术难度相当。文献报道[5-6]椎间融合器对于术中椎间隙高度的恢复以及术后椎间隙高度的维持有重要作用，但术后融合器沉陷、移位等情况也时有发生，本研究中有1例患者出现了椎间融合器移位，经保守治疗，后期获得了骨性融合；自体骨被认为是植骨材料的金标准[7]，但骨量来源受限，观察组采用自体骨+同种异体骨植骨，保证了充足的骨量，有学者认为植骨量与植骨融合率显示正相关[8-9]。另外同种异体骨虽然失去了生物学活性，但保留了骨传导功能，利于骨性融合的形成[10]。部分学者[11-12]认为，椎间植骨植入物为松质骨和皮质骨的混合物，纵向支撑效果差，缺乏足够的机械强度，远期易出现椎间隙高度的丢失。本研究结果显示观察组椎间隙、椎间孔高度丢失小于对照组，差异具有统计学意义，与既往报道结果[13]一致。其原因在于同种异体骨椎体间植骨后松质骨虽然不具备良好的承重能力，颗粒状骨支撑作用不足是导致远期椎间隙、椎间孔高度丢失的重要原因。本研究中为了提高观察组椎间植骨的纵向支撑力，在减压过程中尽量保存大块减压骨质，尤其是减压初期，利用骨刀凿除手术间隙的部分下关节突，修剪后整块植入手术间隙，以起到足够的纵向支撑的作用，减少远期矫正丢失[14]。在本研究中，选用主观的VAS评分和客观的JOA及ODI评分相结合的办法评估手术后疗效，两组患者组内术后随访结果与术前1 d相比较均改善明显，说明术后疗效确切。同期评分组间比较，无显著性差异，说明两组患者术后随访期内疗效相当。

综上所述，对于LSS的治疗，在施行后路椎间植骨融合术时，自体骨+椎间融合器和自体骨+同种异体骨两种椎间植骨融合方案都是可靠、有效的的手术方式，术后疗效无显著差异，但自体骨+同种异体骨椎间植骨融合方式在降低医疗费用和节约医疗成本方面更有优势。