中药导入联合关节镜清理术、康复训练对膝骨关节炎患者的临床疗效

2019-08-26梅海博

中成药 2019年8期

方丹，梅海博

（三门县人民医院骨科，浙江台州317100）

膝骨关节炎主要是以膝关节骨和软骨变形及骨质增生改变为主的一种退行性疾病[1], 其发病率呈不断上升的趋势, 在我国60 岁以上人群中高达78.5%, 严重威胁生活质量[2]。目前, 关节镜清理术、关节腔内注射玻璃酸钠是目前普遍认同的治疗方法, 但效果不理想[3-4], 而中医药应用于膝骨关节炎时作用显著[5]。因此, 本研究探讨中药导入联合关节镜清理术、康复训练对膝骨关节炎患者的临床疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取三门县人民医院于2015 年1 月至2018 年1 月期间收治的膝骨关节炎患者107 例, 依据《骨关节炎诊治指南》[6]中相关诊断标准, 随机分为观察组56例、对照组51 例。观察组男性14 例, 女性42 例；年龄45～68 岁, 平均年龄（58.93±4.52）岁；病程3 ～18 年,平均病程（9.32±1.45）年；右膝35 例, 左膝21 例, 而对照组男性13 例, 女性38 例；年龄48 ～69 岁, 平均年龄（59.42±4.67）岁；病程4～20 年, 平均病程（9.74±1.59）年；右膝34 例, 左膝17 例。 2 组一般资料无显著差异（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 纳入、排除标准纳入标准（1）符合膝骨关节炎诊断标准, 临床表现主要为膝关节反复疼痛、肿胀、晨僵,且患者存在行走活动受限；（2）均为单膝发, 患者年龄≥45 岁；（3）与患者及其家属签订知情同意书。排除标准（1）有膝部手术史和外伤；（2）伴肝、肾、心血管疾病等严重异常；（3）膝部有骨髓炎、结核、肿瘤等；（4）患有精神疾病。

1.3 治疗对照组患者采用关节镜清理术, 连续硬膜外组织麻醉, 取仰卧位, 髌上外侧进灌注系统给予灌注生理盐水, 髌下内、外侧入路进关节镜, 依次检查髌上囊、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、髌股关节、外侧沟、外侧间隙,再按照顺序将增生的滑膜和不稳定的骨刺切除, 取出游离体, 修切破损半月板, 并且于股骨内、外踝软骨剥脱骨质暴露处钻孔减压, 大量生理盐水冲洗关节腔, 洗净关节腔积液；观察组患者在对照组基础上结合中药导入, 药物组成包括川乌20 g、草乌20 g、乳香15 g、没药15 g、川芎15 g、杜仲15 g、威灵仙15 g, 浸泡3 h 后煮沸, 文火浓煎45 min, 每剂煎2 次, 离子导入, 连通电源, 使局部产生刺痛感, 电流量按照患者耐受能力而定, 30 min/次,1 次/d, 1 次/周, 连续4 周。同时, 2 组患者均配合康复训练, 具体方法为于术后第2 天开始训练, 取仰卧位, 伸直膝关节, 膝下方垫枕头, 收紧前群肌使膝下压, 压力从小至最大逐渐增加, 保持10 s, 然后减轻, 放松5 ～10 s,15～20 次/组；伸直膝关节, 做直腿抬高运动30° ～50°,20 个/次, 中间休息10 s, 3 次/组；交替屈曲下肢, 使患者足跟着床尽量内收, 30 次/组；双下肢抬起离开创面交替屈曲、伸直, 5～10 次/组, 每日练习3 组, 连续4 周。

1.4 疗效判定标准[7]（1）治愈, 患者关节活动正常,肿胀、疼痛等症状消失；（2）显效, 患者关节活动度＞130°, 关节周围轻压痛, 关节无肿胀, 运动时轻度疼痛,肿胀、疼痛等症状明显减轻；（3）有效, 患者关节活动度＜100°关节周围仍有固定压痛点, 运动时疼痛, 肿胀、疼痛等症状减轻；（4）无效, 患者关节活动及临床症状无改善。总有效率= [（治愈例数+显效例数+有效例数） /总例数] ×100%。

1.5 指标检测（1）治疗前后症状积分, 观察患者上下阶梯、屈膝、行走、休息等情况下的病情严重程度, 共10项, 满分40 分, 评分越高, 病情越严重；（2）治疗前后膝关节功能和疼痛改善情况, 前者采用Lysholm 膝关节评分量表评定, 包括关节稳定性、最大步行距离、是否需要支持和跛行程度评价, 评分越低, 功能越差, 而后者采用VAS 评分, 无疼痛为0 分, 1～3 分为轻度疼痛, 4 ～6 分为中度疼痛, 7～9 分为重度疼痛, 10 分为剧烈疼痛, 评分越高, 疼痛越严重；（3） L-1β、 IL-6、 TNF-α 水平, 于治疗前后采集患者肘静脉血各3 mL, 3 000 r/min 离心8 min,血清置于-20 ℃下保存, 酶联免疫吸附法检测。

1.6 统计学分析通过SPSS 22.0 软件进行处理, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用卡方检验；计量资料以）表示, 组间比较采用t 检验。 P＜0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效表1 显示, 观察组总有效率（98.21%）显著高于对照组（84.31%）（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较［例（%）］

2.2 症状积分表2 显示, 治疗后2 组症状积分显著降低（P＜0.05）, 以观察组更明显（P＜0.05）。

表2 2 组症状积分比较（分， x ±s）

2.3 Lysholm、 VAS 评分表3 显示, 治疗后2 组Lysholm、VAS 评分显著降低（P ＜0.05）, 以观察组更明显（P ＜0.05）。

表3 2 组Lysholm、 VAS 评分比较（分，

注：与同组治疗前比较,*P ＜0.05；与对照组治疗后比较,△P＜0.05

组别时间例数/例 Lysholm 评分 VAS 评分观察组治疗前 56 27.41±3.21 8.51±1.42治疗后 56 46.32±4.13*△ 1.94±0.52*△对照组治疗前 51 28.09±3.45 8.32±1.38治疗后 51 40.31±2.65* 3.71±0.89*

2.4 IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平表4 显示, 治疗后2 组IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平显著降低（P＜0.05）, 以对照组更明显（P＜0.05）。

表4 2 组IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平比较（ng/L，）

注：与同组治疗前比较,*P ＜0.05；与对照组治疗后比较,△P＜0.05

组别时间例数/例 IL-1β IL-6 TNF-α观察组治疗前 56 3.42±0.56 7.62±1.21 5.87±0.92治疗后 56 1.21±0.32*△2.34±0.54*△2.09±0.51*△对照组治疗前 51 3.37±0.54 7.80±1.17 6.03±0.89治疗后 51 2.18±0.41* 4.36±0.67* 3.79±0.78*

3 讨论

膝骨关节炎主要是累及膝关节的一种慢性退行性疾病,其病理特征典型为关节软下骨骨质硬化、软骨进行性退变,临床表现主要为关节畸形、活动受限、关节肿胀和关节疼痛等[8-9], 具体发病原因和发病机制尚未完全阐明, 可能因素包括创伤、过度负重、肥胖、年龄等。目前, 临床上治疗膝骨关节炎的方法较多, 其中关节镜清理术作为微创治疗, 具有住院时间短、创伤小、效果显著等特点, 但不能从根本上祛除, 改变膝骨关节炎预后及进程[10-12]。

中医认为, 膝骨关节炎属“痹症” 范畴, 肝肾亏虚、年老体弱、筋骨失养、长期劳损、筋骨受伤、风寒湿邪闭阻经脉、血瘀气滞、血性不畅等为主要病因[13-14]。本研究采用中药导入, 方中川乌、草乌具有通行十二静脉、温阳散寒通痹功效, 没药、乳香具有通气活血功效, 威灵仙、杜仲具有强筋骨、补肝肾功效, 白芍、川芎、红花具有养血活血和营功效, 通过离子导入可对关节部位产生相应电刺激, 从而使药物有效成分以离子形式进入内皮直达病灶,并能增加药物渗透作用, 从而有效改善膝关节局部血液循环, 促进炎性介质吸收, 达到补肝肾、祛风散寒通络、活血行气功效。本研究显示, 观察组总有效率明显高于对照组, 治疗后症状积分、 Lysholm 评分、 VAS 评分明显更低,表明中药导入联合关节镜清理术、康复训练可提高疗效,改善症状、膝关节功能, 减轻疼痛。

近年来认为, 膝骨关节炎作为全关节疾病和全身性疾病, 关节局部免疫性炎症反应是其发生发展主要机制, 炎症性细胞分泌的炎性细胞因子, 如IL-1β、 IL-6、 TNF-α 等参与病理损伤过程[15-17]。 IL-1β 作为一种主要炎症介质,其水平上升能加速降解软骨组织, 促进滑膜细胞产生基质金属蛋白酶, 并能刺激滑膜细胞产生前列腺素E2, 从而引发慢性滑膜炎加重炎症反应, 进一步增加破骨组织活性,加快骨吸收； IL-6 主要是由破骨细胞、软骨细胞、巨噬细胞合成释放的细胞因子, 能有效刺激B 淋巴细胞产生抗体,在正常状态下软骨组织细胞中其水平下降, 而当软骨组织破坏时逐渐升高, 会引起软骨及其下骨结构发生变化, 进一步加重膝骨关节炎病情； TNF-α 主要通过降解软骨组织,降低关节软骨破坏, 从而促使滑膜成纤维细胞增生, 发挥促进软骨组织降解作用, 加快关节损伤, 破坏软骨组织。本研究显示, 观察组治疗后IL-1β、 IL-6、 TNF-α 水平明显低于对照组, 表明联合用药可减轻炎症反应。

综上所述, 中药导入联合关节镜清理术、康复训练对膝骨关节炎患者临床疗效显著, 而且可减轻炎性反应, 值得临床研究。