全面病历质量管理在住院病历质量控制中的效果研究

赵 洁

（新疆昌吉市人民医院，新疆 昌吉 831100）

病历（CH）为医护人员对患者病症起因、发展、检查、治疗等医疗活动的记录，其既是临床医疗工作的实际总结，也是解决医疗纠纷的法律依据[1]；因此，确保CH资料准确性、真实性，加强CH规范化管理，对保障患者、医院双方权益，医疗科研，提升诊疗水平等各方面都有重要意义。为进一步提高住院CH管理质量，我院特行全面质量管理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年5月至2018年5月我院急诊科、呼吸科、心血管科、骨外科、神经内科、普外肿瘤科等科室内700例住院患者CH资料，分为两组，对照组350例，男181例，女169，年龄24.5～84.1岁，平均年龄（48.76±5.83）岁；管理组350例，男179例，女171例，年龄24.7～85.9岁，平均年龄（49.15±5.47）岁，对比两组一般资料（P＞0.05）。

1.2 方法：对照组行常规CH管理，包括抽查质量控制，由质量小组抽检复查等方式；管理组行全面CH质量管理，包括①成立质控小组：在CH质量管理基础上，以各科室主治医师为中心成立科室CH质控组，定期对CH进行专业检查评估，保证CH质量，并综合分析CH管理中易发生问题的关键环节，规范管理流程，进一步成立个体自控管理小组，全面保证管理水平。②加强CH质量控制：在CH实际管理中增加现场信息交流、反馈环节，加强质控小组与临床医师间的交流沟通，对于CH资料中出现的问题及时反馈至医师，减少CH整改时间，保证临床工作效率；同时，可定期对CH管理中普遍存在的问题进行公示讲解[2]，促进院内各科室间医务人员的沟通，加强CH控制工作顺利开展。③加强培训：定期组织各科室医护人员进行CH资料规范填写综合培训，对于其中易犯错误及常见问题进行针对性培训、总结，全面提升医护人员自主质量控制意识，保证CH填写质量。④建立电子病历：传统病历因人为因素，易出现很多低级错误，且更易发生CH遗失情况，因此我院自2008年以来通过建立电子CH，有效保证CH资料准确性，减少出错率。⑤加强全程监控：对于住院CH资料进行全程质控，自患者入院诊断、治疗起即对其CH资料进行严格控制，同时进一步加强随访监控工作，提升管理效果，保证医护人员对CH资料书写公正、规范性，需将全面管理措施贯彻于CH资料管理始末，全面落实于住院患者全程治疗护理过程中，将管理中的关键点及关键环节全程结合，由点及面，整体提升CH全面管理质量[3]。⑥抽检考核：定期对各科室CH填写质量进行抽检，督促、指导各科室对CH质量进行自我检查、整改工作；并于每月末及年终时对各科室CH质量进行检查考核，对于合规、优秀CH予以表扬奖励，对于CH品质低下科室予以批评，处罚，制定详细奖惩制度标准，并将其严格落实到实际管理过程中。

1.3 观察指标：观察两组CH评分、CH缺陷指数及CH整改率。CH评分：由专业质控组对CH准确度、规范度进行综合评分，并计算平均值，共100分；CH缺陷指数：随机抽选少量CH资料，并选择相同标准CH，记录抽取病历存在缺陷的频率；CH整改率：病历资料中发现缺陷并进行整改情况。

2 结 果

管理组C H 质量评分及C H 缺陷整改率相比对照组更高（P＜0.05），且CH缺陷指数明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组CH质量控制情况对比

表1 两组CH质量控制情况对比

组别 n CH质量评分(分) CH缺陷整改率(%) CH缺陷指数(%)管理组 350 97.14±1.35 75.15±7.46 2.06±1.47对照组 350 90.25±3.46 38.47±5.29 5.76±1.82 t - 34.706 75.036 29.588 P - 0.000 0.000 0.000

3 讨 论

CH为全面记录患者诊疗过程的数据资料，并具有一定法律效力，因此，保证CH资料真实性、规范性是有效保障患者及医院合法权益的基础前提[4]；而有效的CH控制管理可显著提升CH质量，规范医院诊疗操作规范性，以降低操作中的缺陷事故发生。

全面质量管理主要通过完善质量控制制度及流程，全面提高管理水平。本研究中，我院将全面质量管理方式实际应用于住院CH质量控制中，以医疗质量为中心，由院内所有科室及全体医护人员共同参与，通过统一的科学化、精细化的管理措施对CH质量进行控制管理，全面监督控制住院CH管理各个环节，对于其中可能出现的，或存在的缺陷问题进行综合分析研究，并及时进行整改；通过多元化管理模式，由各质控小组对住院CH进行全程质控，贯彻始末；并通过加强交流、组织培训、检查考核等方式，提升整体管理效果。

综上所述，通过对住院CH进行全面CH质量管理，可显著提高CH质量控制效果，提升医院临床工作效率，值得推广。