四子散热熨治疗痰浊壅肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床效果▲

何文芳 熊淑云 李观蓝 汪美红

(广东省中医院呼吸内科,广州市 510120，电子邮箱：wenfanghwf76@163.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常见的呼吸系统疾病，易反复发作，且病情呈进行性加重[1]，而慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是患者再次住院和死亡的重要因素。中医学将COPD归于“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴，AECOPD患者以痰浊壅肺型多见，其主要临床症状为喘息、咳嗽、胸闷、咳痰以及呼吸困难等，此外，大部分患者还存在腹痛、腹胀、便秘等症状。相关研究显示，AECOPD患者因缺氧、高碳酸血症等因素，以及抗生素的使用，常出现肠道菌群紊乱、迁徙，胃肠道淤血，进而引起消化吸收功能异常[2]，出现腹胀、便秘等胃肠道不适；同时，腹胀会引起膈肌上抬，限制呼吸，导致肺功能下降，进而加重病情[3]。有研究显示，四子散热熨可以改善AECOPD患者的便秘和排痰效果[4]。本研究从“肺肠同治”理论出发，探讨四子散热熨对痰浊壅肺型AECOPD患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1～12月在我院呼吸内科住院的84例痰浊壅肺型AECOPD患者。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》中的诊断标准[5]，严重程度分级为Ⅰ～Ⅲ级；(2)符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中肺胀的诊断标准，辨证为痰浊壅肺分型；(3)年龄40～80岁，性别不限。排除标准：(1)稳定期患者或病情严重随时可能需要行气管插管机械通气或转送重症监护室的患者；(2)由真菌、硅肺、肿瘤、刺激性气体、结核及过敏等因素所导致的慢性咳嗽喘息患者；(3)合并心、脑、肝、肾等器官严重疾病或者精神障碍者；(4)腹部皮肤破损、疤痕、肿块及感觉障碍、不明原因腹痛及腹部肿瘤患者；(5)血小板减少症或凝血功能障碍者；(6)各种实热症或神志不清者。脱落标准：(1)因多种原因不配合治疗护理者；(2)治疗后出现明显不良反应需退出或自行退出者。按随机数字表法分为观察组和对照组，各42例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 (1)对照组：依据COPD诊治指南[7]给予常规治疗及护理措施，包括氧气驱动雾化吸入2 mg普米克令舒(厂家：AstraZeneca Pty Ltd；注册证号：H20090902)+0.5 mg异内托溴铵(可必特，厂家：SCS Boehringer Ingelheim Comm.V；注册证号：H20150173)+30 mg氨溴索(沐舒坦，厂家：上海勃林格殷格翰药业有限公司；国药准字：H20031314)，氧流量为5 L/min，2～3次/d，并按国家中医药管理局下发的喘病中医护理方案实施常规护理[8]，包括症候施护、物理治疗护理、健康指导、呼吸功能锻炼及耳穴埋豆、穴位按摩等。(2)观察组：在对照组的基础上，给予四子散热熨治疗。四子散组方包括吴茱萸100 g，苏子、白芥子、莱菔子各50 g，混匀后用砂锅炒热至香气散发，置于2层棉布袋内制成四子散热熨包，温度为50℃～70℃，以脐中部(神阙穴)为中心沿顺时针方向在腹部做回旋按摩热熨，开始按摩时力度要轻且均匀，速度稍快，随着药包温度的下降，可适当加大按摩力度，速度稍慢，以患者耐受为原则，并在天枢、大横、 关元、下脘等穴位处稍作停留，共热熨20 min，药包温度太低时可重新加热。两组均治疗1周。

1.3 评价指标 (1)实验室指标：分别在治疗前、治疗后1周，抽取患者动脉血5 mL，采用全自动血气分析仪测定PaO2、PaCO2。(2)中医症状积分与便秘评分：分别在治疗前、治疗后1周按照《中药新药临床研究指导原则》[9]的标准对患者的中医症状积分进行评分，主要项目包括咳嗽、痰量、痰液性质、呼吸困难、干湿啰音，分为0分(无症状)、2分(轻)、4 分(中)、6分(重)，舌质、脉象不计分；采用中华医学会肛肠外科学组编制的《便秘症状及疗效评估问卷》[10]评估患者的便秘情况，包括排便困难、粪便性状、排便时间、下坠感、排便频率、腹胀6个指标，每个指标0～3分，得分越高表示症状越重。(3)生活质量：分别在治疗前、治疗后1周采用COPD评估测试(COPD Assessment Test,CAT)量表[11]评估患者的生活质量，量表内容包括症状、活动能力、心理、睡眠等8个问题，采用6级评分法，分别为0～5分，总分为0～40分，分值越低说明生活质量越好。

1.4 疗效评价标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[12]评价疗效，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%，其中积分是指中医症状积分。临床体征以及相关症状消失，疗效指数≥96%为临床控制；临床体征、症状得到一定改善，75%≤疗效指数<96%为显效；临床体征和症状均有一定好转，35%≤疗效指数<75%为有效；临床症状与体征皆无显著变化，甚至加重，疗效指数<35%为无效。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者总有效率比较 治疗1周后，观察组患者临床控制6例，显效19例，有效12例，无效5例，总有效率为88.10%(37/42)；对照组临床控制2例，显效11例，有效17例，无效12例，总有效率为71.43%(30/42)。两组患者总有效率差异无统计学意义(χ2=3.613，P=0.057)。

2.2 两组患者治疗前后血气分析指标比较 治疗前，两组患者的PaO2和PaCO2差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组PaO2和PaCO2均较治疗前改善，且观察组指标优于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血气分析指标比较(x±s，mmHg)

2.3 两组患者治疗前后中医症状积分及便秘评分比较 治疗前，两组患者的中医症状积分及便秘评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组中医症状积分及便秘评分低于治疗前，且观察组的评分及积分均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医症状积分及便秘评分比较(x±s，分)

2.4 两组患者治疗前后生活质量评分比较 治疗前，两组患者的CAT评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CAT评分低于治疗前，且观察组的评分低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后CAT评分比较(x±s，分)

3 讨 论

COPD是一种不可逆的气流受限疾病，AECOPD严重影响患者的肺功能和生活质量[13]。单纯西医治疗虽然疗效确切，但可导致患者免疫力低下，并容易出现耐药性等问题。中医学将COPD归属于“咳嗽” “喘证” “肺胀”等范畴，是一种涉及肺脾肾三脏、亏虚为本、反复感染外邪、痰瘀壅肺的疾病，属本虚标实之症，急性加重期以实为主，病机为痰阻或痰瘀互阻，以痰浊壅肺为常见证型。《内经》认为，肺与大肠相表里，生理病理体现为两者间气机相互升降，肺气机失调时，表现为咳嗽、气喘或胸闷，日久则影响大肠的气机运行，使大肠水谷传导代谢功能失调，进一步影响肺气的宣发肃降而加重病情。研究表明，AECOPD患者不仅存在呼吸系统症状，还多伴发腹胀、便秘、厌食等胃肠道症状[14]。本研究从“肺与大肠相表里”出发，以“实则泻之”“病在上而取之下”为原则，以“肺肠同治”为理论，采用四子散热熨治疗痰浊壅肺型AECOPD患者。四子散热熨可理气活血、温经通络、调整肠胃气机，有助于缓解AECOPD痰浊壅肺证患者的便秘、腹胀等胃肠道不适，以及咳嗽、咳痰、喘息、气短等症状。

四子散方主要由四子散与粗盐组成，盐热熨使局部温度升高、毛细血管扩张，促进四子散透皮吸收。采用四子散沿脐周顺时针方向热熨可刺激肠胃蠕动，促进排便。此外，神阙穴为任、督、冲三脉的聚会之处，四子散热熨神阙穴可起到调整肠胃气机的作用，使清气上升、浊气下降，则壅竭之肺气亦随之平，达到气顺痰消、气行血运的目的[15]，从而改善肺通气功能，符合朱丹溪提出的“善治痰者，不治痰而治之气，气顺则一身津液亦随气而顺矣”的理论[16]。本研究结果显示，治疗后两组的血气均较前改善，中医症状积分及便秘评分均低于治疗前，且观察组以上指标均优于对照组(P<0.05)，提示四子散热熨可以更好地改善痰浊壅肺型AECOPD患者肺部症状，并能缓解便秘及缺氧状态。

研究表明，AECOPD患者的生活质量与疾病严重程度和营养状态等因素相关[17]。CAT涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响等内容[17]，是评估AECOPD患者生活质量、病情变化及康复疗效的可靠指标。本研究中，观察组治疗后生活质量CAT评分优于对照组(P<0.05),提示四子散热熨能更有效地提高患者生活质量。这可能是因为四子散热熨改善了痰浊壅肺型AECOPD患者的中医症状积分及氧合状态，浊气下降，和胃理气，从而改善生存质量。但两组患者治疗总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究观察时间较短、样本量较少有关，今后将延长观察周期，增加样本量进行深入研究。

综上所述，四子散热熨能够有效改善痰浊壅肺型AECOPD患者肺部症状及便秘，缓解机体缺氧状态，从而提高生活质量。