尿源性脓毒血症相关危险因素的研究进展

2019-08-24朱澄村宁金卓

广西医学 2019年13期

朱澄村程帆宁金卓

(武汉大学人民医院泌尿外科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱:2680092988@ qq.com)

【提要】尿源性脓毒血症是泌尿外科和重症监护室常见的危重症之一，普通的泌尿系统感染在某些危险因素(包括全身因素、局部因素及医源性因素)的影响下可以迅速发展成尿源性脓毒血症，了解尿源性脓毒血症的相关危险因素对临床预警及诊治有重要的指导作用。本文就尿源性脓毒血症的相关危险因素进行综述。

尿源性脓毒血症是一种严重的疾病，严重者可出现多器官衰竭，甚至死亡。及时发现早期脓毒血症是预防脓毒血症进展为严重脓毒血症和感染性休克的关键。本文就脓毒血症发生的危险因素进行综述，以提高临床医生的预见性，做到早发现、早治疗，提高患者的生存率。

1 尿源性脓毒血症

全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指机体因感染性或非感染性因素(包括创伤、烧伤以及缺血-再灌注等)造成的损伤而导致的全身性非特异性炎症反应，是机体对炎症反应失衡所表现出的一组临床症候[1]。过去常常把尿路感染+SIRS诊断为尿源性脓毒血症。近年来，有学者提出快速序贯器官衰竭评估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)评分系统，其诊断指标包含3项内容：(1)意识障碍[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≤13分]；(2)低血压(收缩压≤100 mmHg)；(3)呼吸急促(呼吸频率≥22次/min)。含有上述任意2项并伴有尿路感染即可诊断为尿源性脓毒血症[1]。与传统的SIRS比较，qSOFA评分系统更具有效性，可早期识别脓毒血症，提高临床医生的预见性和处理能力，从而及时予以有效措施干预，降低患者死亡风险，提高生存率[1-2]。

脓毒血症是宿主应对病原感染时全身的、失衡的反应过程，当发展到感染性休克、多器官功能衰竭阶段时，平衡通常难以纠正，死亡率极高[3-5]。严重型脓毒血症患者死亡率高达27.6%～40.2%，其中由泌尿系感染所致约占6%～24%[6-7]。尿源性脓毒血症作为泌尿外科的危重疾病，早发现、早诊断、早治疗有助于改善病情,提高生存率,降低死亡率。因此，了解其危险因素对尿源性脓毒血症的临床预警有重要意义。

2 尿源性脓毒血症相关危险因素

2.1 全身因素

2.1.1 年龄:年龄在脓毒血症的风险模型中呈双峰分布，即婴儿及60岁以上患者发病率增加[8]。有学者认为，患者机体免疫系统功能随年龄增大而衰老退化，抵抗疾病能力下降，易发生感染，病情难以把控，是尿源性脓毒血症病情加重的重要因素[9-13]。而婴幼儿机体免疫系统及各个器官发育不成熟，抵抗力弱，其发生尿脓毒血症的概率也大大增加[9]。但Pinti等[14]认为尿源性脓毒血症老年患者死亡率升高的原因是基础疾病与脓毒血症相互作用的结果，与年龄关系不大。

2.1.2 性别：性别与尿源性脓毒血症的相关性仍存在争议。研究发现[9,15],女性尿源性脓毒血症的发病率较男性低，这可能是由于雌激素有助于增强机体免疫应答且具有心血管功能保护作用，而雄性性激素可削弱细胞介导的免疫应答。Sakr等[16]研究发现，男性尿源性脓毒血症及严重脓毒血症的发病率均高于女性，性别与尿源性脓毒血症患者的死亡风险高度相关。但是也有研究表明，由于泌尿系统生理解剖结构的关系，女性尿源性脓毒血症的发病率更高[17-19]。因此，在评价性别对尿源性脓毒血症病情及预后的影响时，应该结合自身及外界因素综合分析。

2.1.3 基础性疾病:泌尿外科住院患者通常伴有冠心病、高血压、糖尿病等慢性基础疾病，部分为长期激素治疗、器官移植术后、恶性肿瘤接受化疗等患者，机体免疫防御能力下降，尿源性脓毒血症发生的风险更高[20]。Koh等[21]研究发现，糖尿病是尿源性脓毒血症患者发病及死亡的高危因素，高血糖环境使机体细胞出现了一定程度的应答缺陷，但是并没有明确证据表明糖尿病及免疫受抑制是加速尿源性脓毒血症患者病情进展的高危因素。Lee等[22]研究表明，非梗阻性恶性肿瘤和糖尿病与尿源性脓毒血症患者病情进展并无相关性。

2.2 细菌因素

2.2.1 细菌种类：尿源性脓毒血症常常是由尿路感染发展而来。当存在感染时，细菌或细菌细胞壁组分充当病原体相关分子模式，与巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞或尿路上皮细胞表面上的模式识别受体结合，转录因子-κB介导促炎细胞因子(如白细胞介素6、白细胞介素12)、肿瘤坏死因子α和其他介质(如趋化因子、前列腺素、血栓素和白三烯)的产生，导致“介质风暴”效应，引起尿源性脓毒血症[23]。尿路感染的常见病原菌有革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌以及真菌。研究发现[24]，泌尿系感染患者革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及真菌感染发生率分别为57.64%、27.21%、15.15%，革兰氏阴性菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，革兰氏阳性菌主要为屎肠球菌、粪肠球菌，真菌主要为白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌。了解尿路感染菌株的分布规律，可以针对不同种类菌株选择相对敏感的抗菌药物，从而控制感染的进一步发展。

2.2.2 细菌耐药性：随着细菌耐药性不断增强，越来越多的耐药菌株出现,感染不易控制成为全球严重的公共卫生问题。一般情况下，细菌可以在附着物(如结石、尿路上皮等)上形成细菌生物膜样特定结构，使一般的抗感染治疗效果不明显。而长期的抗感染治疗会加速细菌的变异性，从而产生更多的耐药菌种，增加临床治疗困难度[25]。因此，泌尿系统感染患者，特别是病原菌为耐药菌的患者，若没有得到及时有效的抗菌治疗，容易进展为尿源性脓毒血症。

2.3 泌尿系梗阻因素泌尿系统畸形狭窄、肿瘤、结石等均能够造成泌尿系梗阻，尿液引流不通畅，尿路上皮抵御致病菌的能力下降，容易滋生细菌，造成感染。人体代谢废物尿素氮可以在细菌的作用下转化为尿氨，利于细菌生长繁殖，继而加速感染的发生，特别是泌尿系结石患者，泌尿系统梗阻与感染互为因果，相互作用和影响[24]。一般情况下，较大的泌尿系结石含有有害病原体的可能性更高，结石体积增大，更容易使结石与尿路黏膜接触，导致尿路上皮出现溃疡、细胞脱落、纤维化等，使尿路系统的局部防御能力下降；同时结石可能引起局部尿路梗阻，感染性尿液引流不畅，肾盏内压力增加，一方面利于病菌的繁殖与侵袭，另一方面也增加了抗菌治疗的难度[25]。研究发现,与梗阻相关的尿源性脓毒血症约占80%，其中输尿管结石约占65%，肿瘤占21%，泌尿道畸形与妊娠各占5%，外科手术所致占4%[26]。

2.4 医源性因素自20世纪90年代以来，微创及内镜技术在泌尿外科中被广泛应用，传统开放性手术已基本被微创手术所替代。虽然这些技术能够给患者带来诸多便利，但若没有充分做好术前、术中及术后准备，会增加患者感染的机会[27]。泌尿系统是一个与外界相通的天然腔道，大量医源性操作(如各种腔镜碎石、尿道扩张、导尿等)不仅会把感染性结石里的病菌和毒素释放出来或把外界致病菌带入体内，而且不可避免地会损伤泌尿系统的黏膜屏障[24]。泌尿外科内镜手术的视野对于手术的进程尤为重要，术者常常需要通过使用加压泵注入循环液来保持清晰的术野。泌尿系统黏膜实质相当于一层半透膜，由于肾盂存在返流机制，在医源性操作的作用下，黏膜或血管发生损伤。长时间高压碎石，会使病原菌和毒素直接快速入血，循环至全身，发生脓毒血症，甚至导致感染性休克[27]。临床上输尿管镜或经皮肾镜术后并发尿源性脓毒血症的病情发展迅速，致死率高，与术中肾盂压力大小和手术时间长短密切相关[28]。研究发现，当肾盂压力>40 cmH2O时，易导致细菌或毒素逆行入血，引发尿源性脓毒血症；当肾盂压力>40 cmH2O且持续时间>45 s时，术后常常出现发热[26，29]，因此肾盂压力大小和持续时间是发生尿源性脓毒血症的高危因素。刘余庆等[30]发现，术中灌注速度>300 mL/min是尿源性脓毒血症发生的独立危险因素。手术时间过长也会增加患者感染的风险，一般认为手术时间最好不超过2 h[31]。由此可见，微创腔镜操作会增加尿源性脓毒血症的感染风险，肾盂内压力及持续时间、灌注速度、手术时间与术后发生尿源性脓毒血症均密切相关。