不同类型原发性前纵隔肿瘤18氟-氟代脱氧葡萄糖PET/CT显像特征对比分析

齐梁煜 黄盛才 谢文华

(1 广西医科大学研究生学院，南宁市 530021，电子邮箱：qlyok5477@163.com；2 广西医科大学第一附属医院PET/CT部，南宁市 530021)

前纵隔是位于胸骨后，心脏、升主动脉和气管前的狭长三角形区域，包含淋巴、神经、脂肪及胸腺等结构和组织。常见的原发性前纵隔肿瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤等，约占纵隔肿瘤的54%[1]。由于不同类型原发性前纵隔肿瘤发生位置相似，且临床症状常表现为纵隔内组织器官受压迫，常难以准确诊断。本研究回顾性分析经病理证实的27例不同类型原发性前纵隔肿瘤患者的18氟-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG )PET/CT显像资料，分析其PET/CT显像特征，提高对其诊断的正确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年5月至2018年4月在广西医科大学第一附属医院行术前18F-FDG PET/CT的27例前纵隔肿瘤患者的显像资料，均经手术或穿刺活检病理证实。其中，男13例、女14例；年龄17～65岁，中位年龄43岁；侵蚀性胸腺瘤8例(AB型1例，B1型1例，B2型3例，B3型1例，未分型2例)，胸腺癌5例，非典型类癌1例，霍奇金淋巴瘤7例(结节硬化型6例，混合细胞型1例)，非霍奇金淋巴瘤6例(弥漫性大B淋巴瘤5例，未分型1例)，临床表现为眼睑下垂、四肢无力、呼吸困难等重症肌无力症状5例，发热1例，颜面部浮肿1例，胸闷伴(或不伴)咳嗽7例，胸痛或胸部不适3例，无症状于体检或其他疾病检查时发现前纵隔占位10例。

1.2 主要仪器 Biograph Sensation 16型PET/CT购自德国Siemens公司；RDS Ⅲ型回旋加速器购自美国通用公司；18F-FDG由德国Siemens公司HWMBJ-PET-SD1型合成系统自动合成，放化纯度>95%，并经无菌、无热源、内毒素等检测。

1.3 PET/CT显像方法 所有患者行 PET/CT全身显像前均空腹4～6 h，并检测血糖、体重、身高，血糖>11.0 mmol/L者，予静脉注射胰岛素控制血糖至正常水平(3.89～6.10 mmol/L)。所有患者经手背静脉注射3.7～7.4 MBq/kg18F-FDG，在避光、安静条件下平卧休息30 min后，在平静呼吸下行颅脑显像：先行CT扫描，保持仰卧位不变行PET扫描一个床位，扫描参数：螺距1.25，层厚5 mm，球管电压120 kV，球管电流140 mA，扫描时间为7～10 min。颅脑图像采集结束后30 min饮水300～500 mL，排空膀胱，行躯干扫描：先行CT扫描，保持仰卧位不变，于平静呼吸下行躯干PET扫描，根据患者身高采集5～7个床位，扫描时间为3 min/床位。躯干常规扫描范围为颅底至大腿中段，对于双下肢有明确病变者，加扫双下肢，扫描条件同躯干。

1.4 图像处理方法 PET图像重建采用迭代法，将PET图像与相应的CT图像进行帧对帧融合，得到横断位、矢状位及冠状位的PET、CT及PET/CT融合图像。所有患者的PET/CT图像均由PET/CT中心两位具有高级职称的医师独立阅片，在详细了解患者临床资料后独立做出诊断，当结论不一致时，经讨论或请放射科的专家会诊统一意见后，做出诊断结论。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料均以(x±s)表示，不同前纵隔肿瘤的最大径、18F-FDG PET/CT最大标准摄取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)及发病年龄的比较均采用Kruskal-WallisH检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 侵蚀性胸腺瘤患者的18F-FDG PET/CT显像特征 8例侵蚀性胸腺瘤患者年龄40～61(52.76±7.01)岁，18F-FDG PET/CT显像示前纵隔内形状不规则软组织肿物，葡萄糖代谢不均匀增高，边界尚清，最大径22～120 mm，SUVmax为2.9～8.6，其中6例邻近血管受压推移；3例心包受侵蚀，心包增厚；3例胸膜受侵蚀，1例少量胸膜腔积液；4例部分肺叶见软组织密度影；1例出现多处淋巴转移和骨转移(双侧锁骨上下窝、纵隔、左侧肺门、胸壁、腹主动脉旁多发淋巴结转移；双侧肩胛骨、多个胸椎、腰椎、骶椎及双侧髂骨转移)。

2.2 胸腺癌患者的18F-FDG PET/CT显像特征 5例胸腺瘤患者年龄27～65(51.20±16.08)岁，18F-FDG PET/CT显像示前纵隔内形状不规则软组织肿物，葡萄糖代谢不均匀增高，边界不清，最大径37～96 mm，SUVmax为6.9～34.5，其中2例周围血管受侵蚀；2例心包受侵蚀，1例心包内见少量积液；1例胸膜受侵蚀，胸膜增厚，胸膜腔见少量积液；2例出现多处淋巴结转移(颈部、锁骨上窝、纵隔淋巴结转移)；1例出现肝脏转移。

2.3 胸腺非典型类癌患者的18F-FDG PET/CT显像特征 1例胸腺非典型类癌患者的年龄56岁，18F-FDG PET/CT显像示前纵隔胸腺位置形态不规则的葡萄糖代谢增高的软组织肿块，大小约31 mm×22 mm，边界清楚，SUVmax=4.5，左侧锁骨上窝及纵隔见多个肿大淋巴结且葡萄糖代谢增高，最大直径约21 mm，SUVmax为3.1。

2.4 淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT显像特征 7例霍奇金淋巴瘤患者年龄17～38(26.37±7.56)岁，最大径25～120 mm，SUVmax为5.1～10.3；6例非霍奇金淋巴瘤患者年龄37～52(45.87±5.64)岁，最大径61～160 mm，SUVmax为5.7～19.7。13例淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT显像示前纵隔内多个肿大并葡萄糖代谢增高的淋巴结，部分肿大的淋巴结相互融合呈团块状，9例纵隔肿瘤跨区生长，1例淋巴结于治疗前出现钙化。7例霍奇金淋巴瘤患者中，2例见邻近血管及心包受压，分界欠清，其中1例心包少量积液；2例胸腔积液；1例胸腺受压移位，分界不清；1例锁骨上窝淋巴结受累；1例右侧锁骨头、左侧肩胛骨、左后第七肋、第三腰椎右侧横突、左侧髂骨骨髓受累但未见骨质破坏。6例非霍奇金淋巴瘤患者中，4例邻近血管受压，其中1例包绕升主动脉和肺动脉；1例气管受压偏移；2例累及胸膜，1例胸膜腔少量积液；3例部分肺组织受压。淋巴结及受累的组织均无坏死征象。

2.5 侵蚀性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大径、SUVmax及发病年龄比较 侵蚀性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；侵蚀性胸腺瘤的SUVmax低于胸腺癌(P<0.05)；霍奇金淋巴瘤患者的发病年龄均低于侵蚀性胸腺瘤、胸腺癌(均P<0.05)，但与非霍奇金淋巴瘤的发病年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 侵蚀性胸腺瘤、胸腺癌、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的最大径、SUVmax及发病年龄比较(x±s)

注：与侵蚀性胸腺瘤相比，*P<0.05；与胸腺癌相比，#P<0.05。

3 讨 论

前纵隔常见的原发性肿瘤包括胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤等，由于肿瘤发生位置及临床表现相似，普通影像学检查常难以正确鉴别诊断。目前，唯一可通过CT确诊的只有甲状腺肿瘤[2]，随着PET/CT的发展，其逐渐被广泛运用于纵隔肿瘤的诊断、鉴别诊断及疗效评估等[2-6]。

胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞，是最常见的前纵隔肿瘤，占前纵隔肿瘤的47%～50%，发病率为1.5/100万[7]，好发于40岁以上人群，且10%～30%胸腺瘤患者合并重症肌无力[8]。本研究中，8例侵蚀性胸腺瘤患者年龄40～61(52.76±7.01)岁，其中2例(25%)患者出现重症肌无力，与上述研究一致。2004年世界卫生组织根据上皮细胞形态和淋巴细胞与上皮细胞的比例将胸腺上皮性肿瘤分为A型、AB型、B1型、 B2型、 B3型和胸腺癌(C型)等亚型[9]。谭晔等[10]的研究显示，B3型胸腺瘤和胸腺癌的CT特征多为形态不规则、强化较明显，常出现坏死囊变及侵蚀现象。本研究中，1例B3型胸腺瘤和5例胸腺癌均表现为形态不规则样软组织密度影，边界欠清，周围组织和血管等出现不同程度侵蚀现象，4例胸腺癌患者行增强CT检查时肿瘤组织出现不均匀强化现象，与上述研究基本一致。Park等[11]发现，胸腺癌的SUVmax高于胸腺瘤，鉴别胸腺瘤与胸腺癌的SUVmax临界值为5.05；Benveniste等[12]认为，以SUVmax=5.0为截点时，59%的胸腺瘤被误诊为胸腺癌，以SUVmax=6.0为截点时，其诊断胸腺癌的敏感度为100%，但仍有38%的胸腺瘤被误诊为胸腺癌。本研究中，侵蚀性胸腺瘤的SUVmax低于胸腺癌(P<0.05)，8例胸腺瘤患者中有2例(25%)患者的SUVmax>6.0，与上述研究的SUVmax值基本一致。此外，Otsuka[13]报告，胸腺上皮性肿瘤可出现纵隔淋巴结、肺门淋巴结、肺组织等转移。本研究中，8例侵蚀性胸腺瘤患者有3例出现心包转移、3例出现胸膜转移、4例出现肺组织转移、1例出现多处转移，与上述研究基本一致。

淋巴瘤可以影响身体的各个器官，是全世界最常见的十大恶性肿瘤之一[14]，按组织病理学改变可分为霍奇金淋巴瘤和非霍金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤好发于女性，20～30岁和50岁以上是发病的高峰年龄段，病理分型以结节硬化型为主；非霍奇金淋巴瘤病理分型以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主[1]。本研究中，7例霍奇金淋巴瘤患者的年龄为(26.37±7.56)岁，其中5例患者为女性，6例病理类型为结节硬化型，1例为混合细胞型；6例非霍奇金淋巴瘤患者中，5例患者病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤，与上述研究一致。赵飞等[6，15]的研究表明，胸部纵隔淋巴瘤多表现为纵隔多个肿大淋巴结融合成团块状，常跨区生长，无坏死征象，放化疗之前极少出现钙化，可累及心包、胸膜等。本研究中，13例淋巴瘤患者有10例患者纵隔淋巴结出现融合或融合趋势，9例出现跨区生长，1例于治疗前出现钙化，6例累及血管，2例累及心包，3例出现胸膜腔积液，3例出现肺转移，1例出现远处淋巴结转移，1例出现骨转移，与上述研究一致。

神经内分泌肿瘤起源于神经内分泌细胞，原发性胸腺神经内分泌肿瘤约占所有类癌的0.4%，在所有前纵隔肿瘤中占比不足5%[16]，分为高分化神经内分泌癌(非典型类癌和典型类癌)和低分化神经内分泌癌(大细胞和小细胞神经内分泌癌)，胸腺非典型类癌是最常见的组织学亚型，因其易出现局部复发和远处转移故预后较差[17]。研究表明，非典型类癌好发于前纵隔或中纵隔，强化程度中等，多见于男性，好发于40岁以上，临床症状不典型，如咳嗽、胸痛等，重症肌无力症状罕见，常出现囊性或坏死、远处转移、多血管征等表现[17-18]。本研究中，1例非典型类癌患者为男性，56岁，因体检发现胸腺占位就诊，18F-FDG PET/CT显像示前上纵隔胸腺位置形态不规则的葡萄糖代谢增高的软组织肿块，边界清，SUVmax=4.5，纵隔和左侧锁骨上窝见多发淋巴结肿大，SUVmax=3.1，增强CT检查示肿块均匀强化。

综上所述，不同类型前纵隔肿瘤因其发生位置、临床表现相似，普通影像检查常难以准确鉴别诊断，但其18F-FDG PET/CT显像各有一定的特征性表现，结合患者临床表现多可对其做出正确诊断。