抗凝溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓的疗效及安全性分析*

伍成文，胥雄飞，何虎强，何延政，刘 勇

西南医科大学附属医院 血管外科(泸州 646000)

深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指因骨折、外伤、长期卧床等原因造成血液凝滞于深静脉内，形成血栓而阻碍静脉回流，继而引起肢体浮肿、运动障碍等系列症状[1]。相关证据表明，>80%的DVT发生于下肢深静脉，若无积极、有效治疗，栓子脱落易导致肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，可引起患者呼吸困难、缺氧等一系列严重反应，甚至造成患者猝死[2]。DVT治疗以改善患者高凝状态、疏通血管、预防PE发生、避免组织缺血坏死为主要目的，既往临床多采用药物抗凝、系统溶栓治疗DVT，尽管一般能取得较好疗效，但实际中患者PE发生率、出血等并发症风险仍然较高[3]。下腔静脉滤器置入是一种介入治疗手术，可有效拦截血栓，降低PE发生率[4]。本研究将抗凝溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗DVT患者，旨在观察其临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2018年9月来西南医科大学附属医院就诊的DVT患者临床资料。纳入标准：经临床症状、D-二聚体筛查、超声检查或静脉造影确定存在下肢DVT，首次发病，且时间为1～5 d，血栓发生于单侧髂静脉或股静脉内，年龄18～75 岁，入院时未合并PE，无抗凝、溶栓治疗禁忌，临床资料完整，配合后期随访。排除标准：入院时已存在广泛PE、告病危，双侧髂静脉或股静脉血栓，存在器官、组织出血，近2月内颅脑外伤或手术史，合并动脉瘤、活动性溃疡、心肌梗死、脑梗死、重度高血压等疾病，妊娠期、哺乳期女性，严重肝肾功能不全，临床资料不完善，无法配合后期随访者。共纳入患者162例，根据治疗方式不同，分为观察组94例、对照组68例，观察组男49例，女45例，年龄37～71(58.64±10.12)岁，病程(3.14±1.26)d，患肢左/右(51/43)例，双侧大腿周径差(4.30±1.14)cm，小腿周径差(4.59±1.12)cm；对照组男36例，女32例，年龄35～73(59.42±12.36)岁，病程(2.97±1.02)d，患者左/右(39/27)例，大腿周径差(4.29±1.08)cm，小腿周径差(4.52±1.13)cm。两组性别、年龄、病程、患肢侧、大腿及小腿周径差比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 患者急性期卧床休息，患肢抬高(高于床面30 cm)，嘱患者不要挤压、按摩患肢，勿做憋气等增加腹压动作，戒烟酒，饮食上避免油腻、刺激性饮食，预防大便干结，同时应遵医嘱应用改善微循环、活血化瘀消肿等药物。

1.2.2 抗凝治疗 确诊DVT、确认无抗凝禁忌证后，尽快给予低分子肝素钠(5 000 IU/次， 1次/12 h，皮下注射)；1周左右加服华法林(信谊药厂有限公司，国药准字H31022123)，起始剂量2.5 mg/次，1次/d，期间每日检测凝血功能，凝血酶原时间国际标准比值(INR)达2.0～3.0后停用低分子肝素；密切观察患者凝血功能情况，有无出血，根据实际情况调整华法林用量，使INR保持在2.0～3.0。

对照组在上述基础上，采取静脉系统溶栓，以足背静脉为穿刺点，采用尿激酶溶栓，尿激酶(20～60)万U+50 mL生理盐水配置成微量泵，持续泵入，1次/ 12 h，连续48～72 h，必要时可延长至5～7 d；严格检查患者凝血指标，复查血栓、血流情况，决定溶栓治疗时间，患侧血流恢复或患者有出血倾向时，停止溶栓。观察组在一般治疗、抗凝治疗基础上，采用导管溶栓联合下腔静脉滤器置入：1)滤器置入：采用Seldinger法以健侧股静脉为穿刺点，将6 F导管长鞘置入，先送入行4 F VER造影导管行下腔静脉造影，确定下腔静脉血流通畅、下腔静脉直径(与滤器匹配)、双侧深静脉开口位置，将滤器输送器导入，置入可回收下腔静脉滤器(466-P306A型 Cordis Trap Ease，广州宏坤贸易有限公司提供)，准确定位后打开滤器。溶栓后2周～1个月血流畅通、无血栓征象时移出滤器。2)导管溶栓：下腔静脉滤器放置妥善后，经原穿刺点将8 F翻山长鞘替换6 F导管长鞘(头端于血栓近端)，经长鞘将5 F溶栓导管置入血栓内(型号根据血栓范围定)，缓慢推注尿激酶20万U(10～15 min完成)；将溶栓导管体外段固定良好，末端连接尿激酶微量泵(配置同对照组)，泵入1次/4 h，1 d尿激酶用量60～100万U。术后一般监测同对照组，并定期(1～3 d)复查造影，确保导管位于血栓中；血栓完全溶解后移出导管。

1.3 观察指标

1)疗效：以患者治疗2周后检测结果评价疗效，疗效标准参考文献[5]，疗效优：治疗后患肢张力、周径、活动度恢复正常，同健侧相比周径差≤1 cm，造影提示血流恢复、静脉管壁光滑、瓣膜清晰、无异常侧支血管、未见对比剂滞留；疗效良：治疗后患肢张力、周径、活动度接近正常，同健侧相比周径差1～1.5 cm，造影提示血流部分恢复、静脉管壁较光滑、瓣膜较清晰、少见侧支血管、无明显对比剂滞留；疗效一般：治疗后患肢张力、周径、活动度较治疗前改善，同健侧相比周径差1.5～2 cm，造影提示血流部分恢复、静脉管壁欠光滑、较多侧支血管、对比剂轻度滞留；无效：治疗后患肢张力、周径、活动度未见明显改善，同健侧相比周径差>2 cm，造影提示血流无恢复、静脉管壁不光滑、瓣膜不清晰、有大量异常侧支血管、对比剂明显滞留，或出现PE等严重并发症。其中疗效优、良、一般视为有效。2)健患周径差：分别于治疗前、治疗后2周测量患者患肢周径变化，分别测量患者健侧、患肢髌骨上缘10 cm处(大腿周径)、胫骨结节下方10 cm处(小腿周径)周径，计算治疗前后周径差。3)一般住院情况：比较两组住院时间、溶栓时间及尿激酶用量。4)并发症：观察两组住院期间并发症发生情况。5)安全性评价：对观察组治疗进行安全性观察。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。疗效、并发症发生率定性资料采用例数(%)表示，行等级资料采用秩和检验或2检验，健患周径差、住院时间等量量资料用均数±标准差描述，行配对样本采用t检验(组内治疗前后对照)和独立样本采用t检验(组间比较)。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组治疗2周后疗效比较

治疗2周后，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组总有效率为90.43%，高于对照组的76.67%(P<0.05)(表1)。

表1 两组治疗2周后疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后健患周径差比较

治疗前，两组大腿周径差、小腿周径差比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，观察组大腿周径差、小腿周径差均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组治疗前后健患周径差比较

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.3 两组一般住院情况比较

观察组平均住院时间、溶栓治疗时间及尿激酶总用量均低于对照组(P<0.05)(表3)。

2.4 两组并发症发生率比较

观察组PE发生率(0.00%)、并发症总发生率(9.57%)低于对照组的10.29%、25.00%(P<0.05)(表4)。

表3 两组一般住院情况比较

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.5 安全性评价

观察组接受下腔静脉滤器置入联合导管溶栓期间，未见滤器变形、折断、堵塞、移位、穿破下腔静脉管腔情况，置管部位未见新血栓形成，有4例出现导管移位，经调整可以改善。滤器、导管移出后，无穿刺点大出血、感染等情况发生，有2例轻微皮下血肿，无特殊处理，后期见血肿消退。

3 讨论

血栓形成与凝血系统激活有关，抗凝治疗是DVT的基础，但单纯抗凝无法有效溶解已形成的血栓，畅通堵塞血管，临床还需溶栓或取栓治疗[6]。手术取栓创伤较大且患者容易复发，临床应用存在争议，目前手术取栓多局限于伴严重髂骨静脉血栓症状患者中，溶栓治疗仍是DVT关键所在[7]。DVT最严重的并发症即PE，据相关统计显示，DVT患者发生PE的可能性高达50%，90%的PE血栓因DVT栓子脱落造成，PE是造成DVT患者死亡的最主要原因，故临床治疗DVT同时，应加强PE预防[8]。本研究将抗凝、导管溶栓联合下腔静脉滤器置入用于下肢DVT患者治疗中，取得了满意疗效。

抗凝治疗是下肢DVT患者基础治疗手段，一旦确诊，均尽早进行抗凝治疗，低分子肝素皮下注射是临床常用快速抗凝方法，但下肢DVT患者需长期抗凝治疗，临床多通过口服华法林来进行长期抗凝治疗[9]。尿激酶是常用溶栓药物，经外周静脉系统溶栓是其给药方式之一，具有操作方便、价格便宜的优势，但系统溶栓时，因静脉血管闭塞，药物仅作用于血栓表面，无法渗入血栓内部，有时疗效缓慢或达不到治疗效果，也因此会增加尿激酶用量，导致患者出血等风险提高[10]。而导管溶栓治疗，可以让溶栓导管直接接触血栓，通过持续尿激酶泵入，在维持局部血药体积分数同时，增加血栓与药物接触面积，可以提高溶栓效率，达到更好溶栓效果，进而缩短溶栓时间，减少尿激酶用量，降低出血风险[11]。下腔静脉滤器置入多与导管溶栓并用，其作用在于过滤脱落的微小血栓，避免脱落血栓随血液循环堵塞小血管，有效减少PE形成，据相关数据指出，下腔静脉滤器置入可将DVT患者PE发生率降至0.05%～2.00%[12]。本研究结果显示，治疗2周后，采用抗凝、导管溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗的观察组总有效率90.43%，高于行抗凝、系统溶栓治疗的对照组(76.67%)，说明抗凝、导管溶栓联合下腔静脉滤器置入可提高溶栓效果，利于血管畅通、患者功能恢复。李伟[5]对103例患者进行观察分析，发现在抗凝治疗基础上，采用导管溶栓联合下腔静脉滤器置入较单纯系统溶栓治疗临床疗效更佳，与本研究结果一致。健患周径差是评价疗效最直观、简单的方法，可反映出患肢血供、肿胀改善情况[13]，本研究结果显示，治疗后观察组大腿周径差、小腿周径差均明显低于对照组，说明导管溶栓联合下腔静脉滤器置入对患者肿胀改善更迅速、有效，与贾伟等[14]研究结果一致。另外，研究结果显示，观察组平均住院时间、溶栓治疗时间及尿激酶总用量均明显低于对照组，PE发生率、并发症总发生率明显低于对照组，且治疗期间未发生置管相关不良事件，进一步证实导管溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗有效，且安全性好。本研究创新之处在于，既往研究多倾向对导管溶栓或下腔静脉滤器置入疗法的质性研究，存在一定主观性，本研究采用回顾性分析，用临床疗效、住院时间、尿激酶用量、肺栓塞发生情况等量化结果对二者联合治疗效果进行评价，可进一步证实其治疗的有效性及安全性。本研究不足之处在于，未对患者远期疗效进行评估，如血栓后综合征、再栓塞发生情况，后期可加强相关研究。

综上所述，抗凝、导管溶栓联合下腔静脉滤器置入用于下肢DVT患者治疗，可提高患者临床疗效，降低PE等并发症发生率，安全性好，值得临床推广应用。