日间与夜间血液透析对患者睡眠质量及焦虑抑郁的影响

黄佩宣，袁怀红，薛贵芳，马春妍

四川大学华西医院 肾脏内科血液透析中心(成都 610041)

睡眠是人类基本的生理需求之一。随着社会发展、现代化提供的客观条件及疾病等因素影响，一部分人群长期受到“睡不着、睡不醒、睡不好”等睡眠问题困扰，极大威胁身体健康，尤其是有躯体疾病的患者更应重视睡眠质量。终末期肾衰竭患者中出现睡眠障碍较多，严重影响患者长期生存率[1]。血液透析(hemodialysis，HD)是终末期肾衰竭患者最常见的替代治疗方法[2]。但HD易导致患者出现高血压、心血管事件、睡眠质量下降等不良反应[3-4]，大多数HD治疗均在日间进行。研究[5-7]报道，夜间HD更有助于患者控制血压、提高存活率。但目前尚无研究证实夜间HD模式能否改善患者睡眠质量。本研究通过测评日间和夜间HD患者的焦虑和抑郁得分，探讨日间与夜间HD对患者睡眠质量及情绪的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取在四川大学华西医院肾脏内科血液透析中心治疗的70例HD患者为研究对象，纳入标准：1)年龄18～70岁；2)稳定规律血液透析时间>90 d[8]；3)同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)透析时间不固定；2)严重器质性心脑血管疾病[9]；3)近3个月有重大病情变化患者。按照随机数字表法将患者分为日间组和夜间组，每组35例。两组患者一般资料及实验室指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料及实验室指标比较

1.2 方法

1.2.1 透析方案 日间组：每周3次，每次4 h，透析时间段为08∶00～12∶00或13∶00～17∶00；夜间组：3次/周，4 h/次，透析时间段为18∶00～22∶00。两组透析血流量和透析液流量均为260～280 mL/min和500 mL/min，血液透析器均采用金宝FX8。透析液含钠138 mmol/L、钾2.0 mmol/L、钙1.5 mmol/L、镁0.5 mmol/L、碳酸氢根离子32 mmol/L。

1.2.2 问卷调查 为保证本研究准确性和控制偏移，所选调查人员均具有护师以上职称，且从事血液透析专科工作≥3年。调查前对所有调查人员进行培训：研究目的及意义、统一调查使用语和规范调查表的填写。培训时间共2 h，培训结束后统一进行理论知识与场景模拟考核，考核合格方才具有参与研究资格，共4名人员获得调查资格。本研究于2017年10月准备相关问卷调查资料，2018年2月至2018年8月完成全部问卷调查工作，获得研究所需数据。

1.3 观察指标

采用信效度较好的匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)对患者睡眠质量进行评估[10]。该表由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能障碍7个因子组成。各因子得分0～3分，累计得分即为PSQI总分。总分越高，患者睡眠质量越差，得分>7分表明患者存在睡眠障碍。患者抑郁和焦虑评分分别采用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)测评。SDS和SAS分别有20项症状因子，患者可根据自身情况分别选择“很少有”、“有时有”、“大部分时间有”、“绝大部分或全部时间有”等选项，每项回答1～4分。得分越高，提示情绪障碍程度越高：<40分为正常；40～55分为轻度情绪障碍；55～65分为中度情绪障碍；>65分为重度情绪障碍[11-12]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组PSQI评分比较

经检验，日间组与夜间组PSQI各因子均符合正态分布。68.6% (24/35)日间组患者和28.6% (10/35)夜间组患者存在睡眠障碍(PSQI得分>7分)。夜间组患者PSQI 7个因子得分均低于日间组，差异有统计学意义(P<0.05)。夜间组患者PSQI总分明显低于日间组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者PSQI评分比较(分，

2.2 两组睡眠情况发生率比较

与夜间组相比，日间组患者近1个月睡眠质量较差或很差、需要30 min以上才能入睡、夜间睡眠时间不足7 h、睡眠效率<75%、每周服用催眠药物≥1次、白天会感到困倦和精力不足等情况的发生率较高，差异均有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者睡眠情况发生率比较 [n(%),n=35]

2.3 两组SDS和SAS评分比较

日间组和夜间组患者SAS和SDS得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 两组患者SAS和SDS评分比较(分，

3 讨论

日间HD模式对透析患者睡眠质量影响很大，制定更加有效的透析方案是改善患者睡眠障碍的方法之一。本研究中，两组患者一般资料与实验室指标评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。日间组患者PSQI得分明显高于夜间组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。刘贤臣等[13]对112名正常成人调查，其PSQI总平均分为(3.88±2.52)分，低于本研究中两组，尤其远低于日间组。尽管本研究未设置对照组，但参考刘贤臣等研究者的调查结果，两组患者睡眠质量较正常人差，且夜间组患者睡眠质量优于日间组，这可能与夜间透析能提高患者血氧饱和度，降低患者发生睡眠呼吸暂停的频率有关[14]。相关研究[15]显示，睡眠障碍的改善可对疾病的恢复产生积极意义。Roumelioti等[16]研究发现，采用HD治疗的患者睡眠呼吸暂停综合症发生率明显高于正常人群。这可能是因为采用HD治疗的患者大多合并了代谢性酸中毒，易导致患者发生低碳酸血症，二氧化碳分压降低又会导致对呼吸中枢的刺激减弱，从而引起中枢性睡眠呼吸暂停综合症[17-18]。夜间透析则可通过改善肾功能降低患者夜间低氧血症发生率，减少睡眠呼吸暂停频率，从而达到改善患者睡眠质量的目的[19-20]，与Hanly等[14]研究结果一致。两组患者睡眠情况显示，日间组患者在近1个月睡眠质量较差或很差；需要30 min以上才能入睡；夜间睡眠时间不足7 h；睡眠效率<75%；每周服用催眠药物≥1次；白天会感到困倦和精力不足等6个条目发生率均高于夜间组患者，可以看出夜间组患者睡眠质量优于日间组患者。考虑到人类作息规律，夜间HD可能对患者心情造成影响。本研究对两组患者抑郁和焦虑情绪进行了比较，结果发现两组患者抑郁和焦虑情绪评分比较，差异无统计学意义，说明夜间透析不会加重患者焦虑和抑郁情绪。

睡眠障碍在透析患者中常见，导致患者经常服用镇静催眠药物治疗，而睡眠不好的患者服用镇静剂PSQI得分更高[21]，以此形成恶性循环，造成患者睡眠障碍加重。因此，制定更加有效的透析方案是改善患者睡眠障碍的方法之一。本研究发现，夜间HD方式与日间HD相比，患者的睡眠质量更好。尽管本研究中夜间HD与通常意义上不同，未达到透析时长，但临床上并未观察到透析效果降低，反而能很好提高HD患者的睡眠质量，同时不影响患者的焦虑抑郁情绪，对于改善HD患者睡眠质量具有一定参考意义。

综上所述，本调查结果显示日间HD与夜间HD患者的睡眠质量均低于正常成年人，而夜间HD患者睡眠质量优于日间HD患者，且不会增加患者焦虑抑郁程度。本研究类型属于单中心队列研究，存在入选对象的偏倚，后期仍需设计多中心、随机对照研究以进一步证实夜间HD模式对HD患者睡眠质量的影响。