三维超声在早期异位妊娠中的应用价值

桂霜 李蒙森 石有振 潘春芳

上海交通大学医学院附属第九人民医院超声科（上海201900）

异位妊娠（ectopic pregnancy）是妇产科常见的急腹症之一，在发达国家其发病率为1.5%～2.0%，发展中国家更高，并呈逐年上升趋势[1-2]。异位妊娠一旦破裂、造成腹腔大出血，会严重威胁患者生命健康，因此早期的诊断和治疗极其重要。超声以其快速、无创、准确率高等特点，已成为妇科诊断的首要影像学方法。近年来，三维超声及其相关技术飞速发展，以直观立体、空间定位准确、客观的优势受到了广泛关注，其断层超声显像（tomographic ultrasound imaging，TUI）模式已应用于胎儿心脏、盆底[3-4]等领域，本研究将三维超声及TUI技术应用于早期异位妊娠检查中，评价其对早期异位妊娠的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2015年7月至2018年7月，上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊的停经4～7周，血清人绒毛膜促性腺激素检测阳性，阴道不规则流血，临床疑似异位妊娠，二维超声宫腔内未见明显孕囊或妊娠囊位置异常的疑似异位妊娠患者160例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器应用美国GE公司VOLUSON E8超声诊断仪，经阴道二维、三维探头，频率为5.0～9.0 MHz，经腹二维、三维探头，频率为2.0～5.0 MHz，内配置TUI技术软件。

1.2.2 超声检查方法选择三维探头，先对患者子宫及双侧附件区行二维超声检查，结束后进入三维超声扫描模式，进行容积成像，选取最佳图像行三维超声容积模式重建，根据需要旋转X、Y、Z轴以获得满意图像，启动TUI，显示初始平面（A平面）、与初始平面相垂直的平面（B平面）、垂直于A、B平面三维重建的冠状面（C平面），对静态容积数据进行多方位断层成像，断层图像层间距与断层数可调节，对三维超声TUI检查断层图像进行分析诊断。

1.2.3 超声诊断方法由2名医师（具有5年以上超声诊断经验）对入选的160例患者根据二维及三维超声图像表现分别进行定性及定位诊断。

异位妊娠超声诊断标准：（1）输卵管妊娠参照谢红宁[5]异位妊娠超声诊断标准，附件区见边界不清的混合性包块，部分混合回声内见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，部分混合性包块周围见不等量无回声。（2）子宫角妊娠超声诊断标准[6]：将子宫角部内膜回声消失处见妊娠囊或包块回声，妊娠囊周边蜕膜不完整或包块周边见肌壁层包绕，部分子宫角妊娠可见间质线征。子宫肌层角部妊娠实质上等同于输卵管间质部妊娠，国外学者认为子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠为同一病变的两个名称。（3）剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断标准[7]：宫腔及宫颈管内未见孕囊，子宫前壁切口处周围可见妊娠组织，妊娠组织与膀胱间的肌层菲薄（≤5 mm），妊娠组织周围可见滋养层血流。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计分析软件，对二维与三维超声在早期异位妊娠诊断的敏感度、特异度、准确率采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访及病理结果临床疑似异位妊娠的160例患者中，135例采用经阴道超声检查，25例由于不适合阴道检查采用经腹超声检查。最终随访结果：136例（85.0%）为异位妊娠[输卵管妊娠117例（73.1%），子宫瘢痕妊娠14例（8.8%），子宫角妊娠5例（3.1%）]，24例（15.0%）为非异位妊娠[宫内妊娠12例（7.5%），不全流产5例（3.1%），附件区炎性包块5例（3.1%），卵巢黄体囊肿2例（1.3%）]。

2.2 三维超声对早期异位妊娠病灶的显示三维超声表面模式显示子宫、附件区及病灶更直观、立体感强；TUI模式在显示病灶位置、大小、边界、内部结构等方面，能够提供更清晰、更全面的诊断信息。在输卵管异位妊娠中，应用三维超声表面模式（图1A）及TUI模式（图1B、C），选择适当层间距，对病灶多平面、逐层分析，可提供更详尽的病灶内部结构，部分可疑小包块内，利用TUI模式显示了二维超声未能显示的卵黄囊结构，丰富了异位妊娠的诊断依据；在子宫角妊娠中，三维超声表面模式（图2A）及TUI模式（图2B、C）可清晰显示妊娠囊与宫腔及宫角部的关系；在瘢痕妊娠中，三维超声表面模式（图3A）及TUI模式（图3B、C）可清晰显示局部妊娠囊与子宫下段瘢痕的关系。初次检查，5例子宫角妊娠，14例子宫瘢痕妊娠三维超声全部做出了准确的诊断，常规二维彩色多普勒超声对3例子宫角妊娠，7例子宫瘢痕妊娠做出了诊断。

2.3 二维、三维超声对早期异位妊娠诊断与最终临床诊断符合情况见表1。

2.4 二维、三维超声对早期异位妊娠诊断的敏感度、特异度及准确率比较见表2。三维超声的敏感度为88.2%，二维超声的敏感度为83.8%，二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；三维超声的特异度为91.7%，准确率为88.8%，二维超声的特异度为62.5%，准确率为80.6%，二者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

图1 输卵管妊娠的二维和三维表面模式及TUI模式的声像图表现Fig.1 2D-ultrasound,3D-ultrasound surface imaging and TUI of tubal pregnancy

图2 子宫角妊娠的二维和三维表面模式及TUI模式的声像图表现Fig.2 2D-ultrasound、3D-ultrasound surface imaging and TUI of cornual pregnancy

图3 子宫瘢痕妊娠的二维和三维表面模式及TUI模式的声像图表现Fig.3 2D-ultrasound、3D-ultrasound surface imaging and TUI of cesarean scar pregnancy

表1 二维、三维超声诊断结果与临床结果比较Tab.1 The results of 2D and 3D-ultrasound diagnosis were compared with clinical results 例

表2 二维、三维超声对早期异位妊娠诊断的敏感度、特异度及准确率比较Tab.2 Comparison of sensitivity,specificity and accuracy of 2D and 3D-ultrasound %

3 讨论

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠，以输卵管妊娠最常见，约占总异位妊娠的95%，与输卵管炎症或输卵管发育不良等因素有关[8-9]。近年来，随着剖宫产及宫腔内其他手术，如宫腔镜、人工流产手术、辅助生殖技术应用的增多，子宫瘢痕妊娠及子宫角妊娠等特殊部位妊娠的发病率明显上升[10-11]。

随着临床诊疗技术的发展，外科手术已不再是治疗异位妊娠唯一且有效的方法，早期的输卵管妊娠（妊娠组织体积＜3 cm3）是可以被药物胺基甲基叶酸控制治疗的[11]。而宫角妊娠由于孕囊着床于子宫角部，该处是子宫和卵巢血管交汇区，血运丰富，瘢痕妊娠由于孕囊着床于瘢痕处，该处肌层薄弱，瘢痕组织弹性差，收缩力弱，一旦发生破裂，导致大出血，病死率高，因此早期的明确诊断极为重要[12]，不仅可以避免发生异位妊娠的破裂、大出血，而且可以为治疗方案的选择提供重要的参考价值[13]。

超声作为诊断异位妊娠的影像学方法之一，具有重要的临床应用价值。二维超声对异位妊娠的定位、定性以及异位妊娠是否破裂具有一定的诊断价值，但经腹二维超声诊断早期异位妊娠的敏感度、特异度较低，易漏诊或误诊[2]。经阴道二维超声（TVS）的引入对于早期异位妊娠诊断具有革命性意义，国外学者[10]通过对5 240例早孕患者进行TVS检查，仅最初单次扫描即有约75%的异位妊娠患者被确诊，且特异性高达89.9%，大大提高了早期异位妊娠诊断的准确率。三维超声成像具有良好的空间定位功能，与二维超声相比较，能重建子宫、卵巢的形态，可显示异常包块的部位、大小、形态及内部结构，反映孕囊与子宫内膜及子宫瘢痕组织的关系，运用三维相关的配套软件分析异位妊娠的部位、大小、边界及内部结构，有助于异位妊娠的诊断及治疗，具有重要的临床应用价值。

三维超声与二维超声相比较增加了冠状面信息[14-17]，从而丰富了图像信息，使空间关系更明确、更立体。TUI技术是三维超声新技术，是近年来一种新的三维超声成像模式[16]，它可利用容积数据的获取，在短时间内完成检查，TUI模式可同时显示检查部位的一系列平行断面，对整个病变部位进行断层分析，可减少小病灶的漏诊，断层图像的层间距与断层数也都是可调节的，最小层距可达0.5 mm[16-17]，可以更清晰地显示感兴趣区域的细致结构（如卵黄囊、少量出血）。TUI模式同磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）一样具有可规范化操作、图像客观及便于会诊等优势。本研究中应用三维超声联合TUI技术对早期异位妊娠诊断的特异度为91.7%（22/24），准确率为88.8%（142/160），明显高于二维超声。

本研究表明三维超声诊断早期异位妊娠的敏感度为88.2%（120/136），二维超声检查诊断早期异位妊娠的敏感度为83.8%（114/136），二者均具有较高的灵敏度，表明两种检查均具有较高的阳性诊断能力，两者相比较差异无统计学意义。二维超声未能显示及诊断的，三维超声也基本未能显示及诊断，分析原因，可能由于患者停经时间较短（均为42 d以内），在附件区形成的包块较小，二维超声未能探及可疑包块，三维超声缺乏感兴趣区域，也未能做出有效诊断。

本研究表明在这一时期内，二维超声诊断早期异位妊娠的特异度为62.5%（15/24）、准确率为80.6%（129/160），三维超声诊断的特异度为91.7%（22/24），准确率为88.8%（142/160），三维超声的特异度、准确度高于二维超声，两者相比较差异均有统计学意义。分析原因：近年来，由于人们健康意识的提高，绝大多数患者，在停经后的1周内即来医院进行超声检查，这种强烈的早诊要求，加之临床医生及超声医生对异位妊娠的高度重视，出现了超声检查异位妊娠的假阳性增高这一现象。而三维超声容积成像及其新技术TUI模式很大程度上避免了这个问题，由于三维超声将冠状面成像及断层成像优势引进超声容积成像中，大大提高了空间定位的准确性[18-19]，特别是对特殊部位妊娠的定位，三维超声的表面模式显示更直观、立体、易于理解，TUI模式显示了较二维超声更丰富、更细致的声像图表现。二维超声对于妊娠囊偏向于宫腔一侧的高度怀疑子宫角妊娠，但由于孕囊与子宫内膜及肌层的关系显示欠清，宫角线显示率低，诊断的假阳性率偏高，准确率偏低，TUI模式通过增加的冠状面，更加清晰地显示妊娠囊的位置、孕囊与子宫内膜的关系，TUI模式通过断层成像，可以更准确地测量孕囊处肌壁层的厚度，可以更清晰地显示“宫角线征”，有效地提高了子宫角妊娠诊断的特异度和准确率。二维超声对于妊娠囊位于子宫腔下段的可疑子宫瘢痕处妊娠，通过三维超声的TUI模式，可清晰、完整地显示孕囊结构、瘢痕组织的范围以及孕囊与瘢痕组织的关系，有效地提高了瘢痕妊娠诊断的特异度和准确率。

另外，二维超声对输卵管妊娠的小包块显示清晰度不够，受其局限性的影响，对早期异位妊娠包块，特别是对停经在6周以内的可疑小包块需要多次的复查来明确诊断。而TUI模式的使用，可以观察可疑小包块各层面的情况，可根据需要调节图像大小、层间距，可以很好地同时观察各层面的边界及内部情况，对可疑小包块的内部结构显示更加细致，对于包块的边界分辨得更加清晰，弥补了二维超声的不足，可取得更有效的证据，从而及早给出明确诊断，为临床治疗赢得了时间，并有效提高了超声诊断的准确率[20]。

三维超声提供了一种新的显像方式，弥补了二维超声在早期异位妊娠显像中的不足，可为尽早明确异位妊娠的诊断提供更丰富、更细致的诊断信息，具有良好的临床应用前景。