胃电图联合多参数对腹部术后胃瘫的预测及其机制研究

李洋洋，石 路，杨 喆，杨 俊，张延猛，朱 崟

因胃肠动力紊乱导致的胃排空延迟征候群多见于腹部手术后，又称功能性胃排空障碍，近年国外文献趋向统一称胃瘫[1]。胃瘫是腹部手术、特别是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见的并发症[2]。腹部术后胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间，临床处理非常棘手。及时准确诊治腹部术后胃瘫有重要临床意义，可以避免盲目再手术，减轻患者痛苦。

胃电图(electrogastrogram，EGG)是应用腹部体表电极记录的胃肌电活动。EGG的优点是其无创伤性，它反映了胃的不同区域肌电活动的总和，亦即所有胃平滑肌细胞肌电活动的整体变化。既往研究[3-4]已证明，体表EGG能反映体内的胃电变化。1999年中华医学会全国胃电图学术会议对EGG的临床应用提出以下适应症[5]：①功能性消化不良；②原因不明的恶心和呕吐；③疑有胃动力紊乱；④观察药物或手术对胃肌电活动的影响。由此可见，腹部术后胃瘫的EGG临床研究没有列入其中，且国内鲜有这方面报道。本研究旨在分析腹部手术前后的EGG波形变化，并结合术后影像学、上腹部临床症状分度评分以及手术前后的生化指标变化联合探讨腹部术后胃瘫发生的预测方法及可能机制，从而为腹部术后胃瘫的临床处理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年5月—2016年8月，在上海交通大学附属第六人民医院普通外科接受远端胃部分切除的患者发生胃瘫11例(胃瘫组)，其中行远端胃癌根治术6例，胰十二指肠切除5例；男性7例，女性4例，年龄(63.6±12.4)岁。未发生胃瘫的患者共36例(对照组)，其中行远端胃癌根治术28例，胰十二指肠切除8例；男性21例，女性15例，年龄(64.0±11.8)岁。研究经上海交通大学海洋水下工程科学研究院伦理委员会的批准，并获得了受试对象签署的知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 远端胃癌患者行常规开腹根治术并行D2淋巴结清扫，根据残胃的多少行毕Ⅰ式或Roux-en-Y消化道重建。胰十二指肠切除患者切除胃远端后均行Child法消化道重建。

1.2.2 EGG的记录及波形分析 采用MP150型16通道多导生理记录仪(美国BIOPAC公司)。放大器设置：GAIN放大倍数为1 000，高通0.005 Hz，低通0.1 Hz，采样率125 Hz。根据文献[6]所述方法连接电极。受试对象于餐前静卧5 min，待体表电极连接完毕，嘱受试者保持仰卧姿势不动，开启生理记录仪，记录30 min后结束测试。每位受试对象均接受4次相同的EGG记录，分别为术前24 h、术后72、96、120 h。记录结束后对各阶段EGG波形的波峰、波谷、波幅、频率等进行描述性分析。

1.2.3 数字肠胃影像学检查 对腹部术后出现胃电节律紊乱的患者行上消化道气钡造影，观察患者胃排空、蠕动以及显影剂通过程度，判断胃瘫的有无。胃瘫诊断标准参考文献[7]：①经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物；②胃引流量>800 mL/d，并且持续时间>10 d；③无明显水电解质酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡等。

1.2.4 上腹部临床症状分度评分 参照《功能性消化不良中医诊疗规范(草案)》[8]拟定的症状评分法评定患者餐前、餐后临床症状评分，主要对腹胀、早饱、恶心、呕吐、上腹痛、反酸、嗳气、厌食等8项症状进行评定。①无症状或症状消失，记0分；②轻度：患者需要提醒才意识到症状，症状轻微，可忍受，不影响生活、工作，记1分；③中度：患者意识到症状存在，症状较重，部分影响生活、工作，尚能忍受，日常活动未受限制，记2分；④重度：症状严重，难以忍受，妨碍生活、工作，记3分。

1.2.5 血常规及生化指标 对腹部术后胃瘫患者及对照组患者术前24 h及术后24 h的血常规、电解质及肝功能相关生化指标进行统计分析。主要包括白蛋白(albumin，ALB)、钠(K+)、钾(Na+)、白细胞(white blood cell,WBC)、中性粒细胞(neutrophile granulocyte，NEU)、红细胞(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板计数(platelet count/blood platelet count，PLT/BPC)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(total bilirubin，TBil)、尿素(urea，URE)、肌酐(creatinine，CRE)等。

2 结果

2.1 EGG波形 对照组手术各阶段以及胃瘫组术前的EGG波形均比较平稳，呈现较规则的正弦胃电慢波，胃电振幅、频率未见明显波动，提示胃电节律正常(图1)；胃瘫组在术后72、96、120 h的EGG波形剧烈变化，正常胃电慢波波形消失，出现间歇无规律性的振幅骤减、骤增以及频率加快、减慢现象，提示患者在腹部术后第3～5天有胃动过速或胃动过缓发生，胃电节律紊乱(图2)。

图1 正常胃电慢波图

图2 胃电节律紊乱图

2.2 数字肠胃影像学 腹部术后胃电节律紊乱患者的数字肠胃影像学报告提示胃瘫发生可能的表现为：①食道碘剂通过顺利，进入胃腔后，胃排空缓慢，未见明显蠕动波，考虑胃瘫可能；②胃癌术后，口服泛影葡胺后摄片，胃肠吻合口狭窄，残胃内未见明显造影剂通过，考虑胃瘫可能。图3。

图3 胃内未见明显胃蠕动波、造影剂通过

2.3 上腹部临床症状分度评分 与对照组相同手术阶段比较，胃瘫组在术后72 h的恶心、呕吐和反酸分度评分均较对照组相同手术阶段显著升高(均P<0.01)，提示胃瘫患者在术后第3天较易出现明显的临床症状(表1)。

2.4 血常规及生化指标 与对照组相同手术阶段比较，胃瘫组术前24 h的HGB和TBil含量显著降低(P<0.01和P<0.05)，差异比较均具有统计学意义。提示腹部手术患者术前血常规和肝功能这2项指标显著降低时，术后发生胃瘫的可能性较高；另外，患者术后24 h的WBC计数胃瘫组显著高于对照组(P<0.01)，说明术后胃瘫患者机体炎性反应较非胃瘫患者更明显(表2，表3)。

表1 对照组与胃瘫组手术前后的上腹部临床症状分度评分差异

注：与对照组相同手术阶段比较，**P<0.01

表2 对照组与胃瘫组手术前后的血常规、电解质指标比较

注：与对照组相同手术阶段比较，**P<0.01

表3 对照组与胃瘫组手术前后的肝功能指标比较

注：与对照组相同手术阶段比较，*P<0.05

3 讨论

腹部大手术后的重症患者日益增多，这些人群胃肠功能恢复缓慢，胃瘫发生可能性较正常患者明显增加。一旦发生胃内容物返流引起误吸，常导致吸入性肺炎，严重时可引发致命危险。而快速康复外科从减轻患者围手术期的创伤和应激、促进早期康复、缩短住院天数及节省住院费用角度出发，要求早期进食，不放置胃肠减压管[9-10]。所以如何在腹部手术后识别可能发生胃瘫的高危人群，并采取必要措施减少由此带来的返流误吸风险具有重要的临床意义。EGG检测主要用于消化系统的功能性疾病，评估提示有胃动力障碍症状的患者(如恶心、呕吐、餐后腹痛等)是否存在胃电节律紊乱[11-14]。影像学、上腹部临床症状以及手术前后的生化检测作为胃动力功能检查的常规方法和手段已日渐成熟，但EGG在腹部术后胃瘫方面的研究还处于起步阶段。因此，EGG联合多参数预测腹部术后胃瘫可能性及机制的研究有利于临床医生及早做出正确的诊断和给予合理的治疗。

本研究对照组手术前后以及胃瘫组手术前的EGG描记波形整体趋于平稳，呈现较规则的正常胃电慢波，说明没有胃瘫发生时的EGG无显著改变。但胃瘫组手术后的EGG波形变化剧烈，可见短时振幅骤增、骤降和频率骤快、骤慢变化，主要表现为不规则的波峰波谷骤升骤降以及峰-峰间期、峰-谷间期或谷-谷间期延长或缩短，提示腹部术后胃瘫发生前患者已经出现胃电节律紊乱。影像学检查在胃肠功能性疾病中的应用价值也日渐凸显，本研究中数字肠胃影像学报告提示胃瘫可能的胃电节律紊乱患者经术后胃瘫标准诊断[7,15]，最终确诊为腹部术后胃瘫。另外，本研究中上腹部临床症状分度评分结果表明胃瘫患者在术后第3天容易出现明显恶心、呕吐和反酸等临床症状，这对临床医生结合EGG判断术后胃瘫发生与否有重要的参考意义。而血常规及生化指标结果提示腹部手术患者术前HGB和TBil这两项指标显著降低时，术后发生胃瘫的几率可能较高；而且，相比于对照组，胃瘫组患者术后机体会产生更多的白细胞参与到机体免疫防御，说明术后胃瘫组患者机体炎性反应水平较对照组高。

本研究中对照组和胃瘫组年龄跨度均不大，且手术方式相同，所以作者考虑胃瘫的发生可能与术后自控镇痛的耐受性有关：术后镇痛所采用的是连续硬膜外麻醉，一般在术后2～3 d停止。其麻醉药成分主要有抑制交感神经、兴奋迷走神经的作用。在此期间内，患者交感神经处于抑制状态，对疼痛及外界的刺激反应较迟钝。一方面减轻了患者因疼痛和手术创伤引起的应激反应，达到术后无痛的要求；另一方面也导致了机体交感、副交感及迷走神经系统的功能调节的紊乱，而一旦撤药后交感神经阈值下降、迷走神经阈值上升，导致胃动力受到抑制，幽门管括约肌处于过度挛缩状态，引起胃输出道不同程度的梗阻，严重的可引起胃瘫。

综上，腹部术后胃瘫患者的EGG波形变化对了解术后胃瘫有一定的参考性，是否具有特异性还有待进一步证实。数字肠胃影像学报告在出现胃电节律紊乱时对胃瘫的确诊具有重要的参考价值，上腹部临床症状分度评分以及生化指标可以作为今后临床医生对腹部术后胃瘫发生可能性预测的辅助手段。本研究仅对术后胃瘫患者120 h内的EGG做了检测和分析，由于临床上术后胃瘫常持续数周甚至更长，因此腹部术后胃瘫患者在胃功能恢复过程中EGG的变化规律还需深入研究。