鼻咽癌患者放化疗过程中营养干预的效果评价

刘凤 姜万荣 孙向东

（东部战区总医院<原八一医院>放疗科 江苏 南京 210002）

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占据全国恶性肿瘤死亡的28.1%，位居第8位。目前，最为有效的根治治疗手段为放射治疗。营养失调导致营养不良是鼻咽癌患者在接受放射治疗后最为常见的并发症之一，因此，鼻咽癌患者在放疗期间的营养状况和临床医生对于患者营养干预、营养治疗的模式对患者的治疗及预后有着非常密切的联系。本研究结合系统评价与临床实证数据，旨在探讨鼻咽癌患者在放疗过程中营养支持对患者急性反应、生存质量和生存结局的影响，以期为临床制定相应的治疗措施和营养干预提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了我科2003年5月—2018年5月进行根治性放疗的鼻咽癌患者共346人，活检病理均为鳞状细胞癌。将其随机分为干预组和对照组，每组173人，干预组在放化疗期间给予全程营养支持治疗；对照组不给予营养支持治疗。346例鼻咽癌患者均采用2008分期标准进行重新分期。其中Ⅰ期7例，Ⅱ期67例，Ⅲ期146例，Ⅳ期126例。均进行了根治性放疗，照射野包括鼻咽部原发病灶及相关淋巴引流区。照射剂量在Dt66-72Gy。放疗期间患者进行了同步化疗，化疗方案有“多西他赛+奈达铂”；“雷替曲塞+奈达铂”；“单药顺铂”。两组患者之间在人数、性别，年龄、分期、以及是否同步化疗的差异无统计学意义，表1。

1.2 营养筛查的评估方法和标准

所有的鼻咽癌患者在入院后的第2天、同步放化疗开始以后的第2周（第14天）采用我科室统一的NRS2002调查表和SGA量表对患者进行营养风险评估筛查并且详实记录筛查情况。测量患者的身高、体重（BW），当天清晨空腹抽取静脉血检测血红蛋白、白蛋白（ALB）、血小板。在测量患者身高和体重的数据时，均要求患者晨起空腹、脱鞋、身着统一病员服进行测量，体重测定的精度要经过校正至0.2kg，身高测定的精度为0.5cm。体质指数（BMI）=体重／身高平方（kg/m2）。

1.3 统计分析方法

使用SPSS19.0对数据进行分析。计量资料采用t检验和秩和检验，生存结局的估算比较采用log-rank检验，最后采用cox回归分析对生存结局的重要因素进行分析。P＜0.05为统计学差异意义。采用逐步回归选择最优模型，纳入水准α入为0.05，剔除水准α出为0.10。

2.结果

2.1 放疗营养状态比较

采用BMI评价患者的营养状况，结果显示，两组患者在治疗期间BMI均有下降，在整个治疗过程中，对照组的MRI下降程度高于观察组，对照组在治疗期间的血清白蛋白、血红蛋白值、血小板均呈下降趋势，干预组下降幅度较对照组慢，见表1。

表1 两组研究对象放疗期间的BMI及各营养指标比较（±s）

表1 两组研究对象放疗期间的BMI及各营养指标比较（±s）

项目 组别 放疗前 放疗第2周 放疗第4周 放疗结束 F P BMI 干预组 22.95±2.80 22.87±2.51 22.05±2.55 21.27±2.47 6.73 0.01对照组 21.75±1.97 20.81±1.96 20.05±1.85 20.01±1.85白蛋白 干预组 42.11±5.55 41.75±5.06 40.29±4.70 39.70±4.57 7.84 ＜0.05对照组 42.90±4.58 40.55±4.52 38.38±4.28 37.04±3.93红细胞 干预组 117.47±13.49 110.67±12.16 106.51±10.63 104.48±9.18 6.42 0.012对照组 120.17±16.21 110.09±13.27 99.71±10.30 95.66±9.49血小板 干预组 195.88±55.23 195.90±54.63 203.08±59.35 176.96±55.96 47.43 ＜0.05对照组 207.31±86.15 191.62±55.85 205.81±49.30 201.55±55.02

2.2 不良反应

表2 对照组和干预组RTOG急性反应评分秩次的比较（±s）

表2 对照组和干预组RTOG急性反应评分秩次的比较（±s）

注：a为放疗第四周时两组RTOG急性反应评分的秩和检验结果；b为放疗后两组的RTOG急性反应评分的秩和检验结果。

项目 组别 放疗第二周 放疗第四周 放疗结束后 Pa Pb黏膜炎 干预组 168.77±92.68 186.23±92.06 179.53±96.72 0.026 0.331对照组 179.37±96.11 163.6±95.78 169.65±92.27吞咽疼痛 干预组 173.87±95.97 167.02±96.17 173.45±91.28 0.171 0.867对照组 174.74±93.1 180.96±92.69 175.15±97.87骨髓抑制 干预组 171.09±91.3 160.48±99.31 166.15±92.02 0.09 0.125对照组 177.27±97.39 176.08±80.66 175.28±92.93

通过表2分析对照组和干预组的不良反应各时间的等级资料构成比，可以发现，在吞咽疼痛和骨髓抑制这两个指标中，干预组不同等级在各个时间段所占的百分比均小于对照组，且放疗第四周开始差别有统计学意义，因此营养干预有可能减轻放射治疗后的不良反应发生。

2.3 多因素分析

若是将鼻咽癌综合分期和TNM各自的分期都放入Cox回归模型中，综合分期和M分期作为研究因素均具有意义，说明T分期和N分期与总分期具有共线性，而M分期可能为独立的一个因素，见表3。

表3 Cox回归分析

3.讨论

据资料统计，大约有25%～50%的鼻咽癌患者在放射治疗前已经存在明显的营养不良，并出现营养不良的体征，在放化疗早期有74%的患者出现10%或更多的体重量的丢失，随着放化疗继续进行，营养不良的严重程度在逐渐加重。严重的营养不良可以导致机体免疫力的降低、感染易感性增高、毒副反应的发生。因此，做到及时跟踪、评估鼻咽癌患者在放化疗期间营养状况的变化，开展个体化营养支持是当前放疗科医务工作者需要共同关注的问题，而放射治疗前对于患者营养状态的评估，对于后期制定营养干预措施尤为重要。

本研究在放疗过程中对于患者身高、体重、BMI等身体测量指标进行动态监测。分析数据显示两组患者在放疗前后鼻咽癌患者BMI均较放疗前有所下降。营养干预组的下降程度低于对照组（P＜0.05）。该研究结果与余意等与Ng等的报道数据基本相似，数据低于胡小翠等的研究数据。

临床上，血清白蛋白、前白蛋白、血淋巴细胞计数、血红蛋白水平常作为评价患者营养状况的客观指标，这些指标从不同方面反映患者营养状况，且受人为因素影响小。血红蛋白的浓度下降致使肿瘤内乏氧细胞增多，最终使放疗敏感性变差。Rades等和Schafer等都曾提出贫血是影响头颈部鳞癌局部复发率和生存率，且是其独立预后因素。本研究营养干预组与对照组相比，血红蛋白、白蛋白、血小板下降发生率也是对照组更高。两组在研究开始前的各个数据的差异并不明显。随着治疗的进行，观察到营养干预对于提高血红蛋白量纠正贫血有较大的作用。

鼻咽癌患者的预后因素影响比较多，例如分期、同步治疗疗效、性别及年龄和放疗过程中血红蛋白浓度等。我科研究中虽未得出血红蛋白的浓度是鼻咽癌患者的独立预后因素。但通过变化趋势可以看出血红蛋白浓度变化对治疗期间鼻咽癌患者的预后有重要的影响，通过采用多因素分析，得出血红蛋白经干预后如持续上升，该类患者的总体生存率均会明显高于血红蛋白下降或经纠正贫血后仍未得到改善的患者，这与贺蓓娃等、Gao等的研究结果类似，表明在鼻咽癌放化疗治疗期间血红蛋白处于上升水平的鼻咽癌患者其预后显著优于血红蛋白处于下降趋势的患者。Nordsmark等认为血红蛋白指标对于接受放射治疗的头颈部肿瘤患者是一个尤为重要的独立影响预后因子，但这项研究仅仅局限于放疗结束后的患者的血红蛋白浓度，并没有涉及到治疗过程中对于患者前、后血红蛋白浓度的动态变化。Chang等最近以3237例大宗样本的研究支持放射治疗前、后血红蛋白浓度呈进行性下降的趋势是影响鼻咽癌患者独立预后影响因素。Charu等学者认为使用促红细胞生成素能够有效的增加血红蛋白的浓度，使其持续稳定上升。

在抗肿瘤治疗的过程中，患者的营养状态会受到治疗过程的影响，是不可避免的。放疗反应导致营养缺乏更加严重。接受同步放化疗的患者中，有65.4%的患者会出现Ⅲ～Ⅳ度的口腔黏膜反应。骨髓抑制及黏膜反应营养干预组从第四周开始要低于对照组，但结束后未得出阳性结果，考虑可能在放疗剂量第四周照射剂量达到Dt40Gy左右，此时是放疗反应最为严重阶段，营养干预组优于对照组，但放疗结束后两组变化P值未能有统计学意义，考虑黏膜反应及骨髓功能在结束后逐渐恢复，且患者进食情况改善，放疗不良反应逐渐缓解，所以，在接受放射治疗的患者中尽早采取相应的干预措施来改善患者的营养状况，保证放射治疗的顺利完成。因此营养干预有可能减轻放射治疗后的不良反应发生。

对于鼻咽癌患者目前放射治疗是其唯一的根治性治疗手段，通过放化疗联合的综合治疗其5年生存率可高达84.6%，同步放化疗可以提高肿瘤局部控制率，提高无瘤生存率。研究发现，肿瘤患者预后不良的因素之一为患者在患病后及接受治疗期间的体重下降、营养状况不佳导致营养不良。出现相关不良反应的发生率增高，甚至会导致放疗终止或影响治疗的顺利进行和患者远期生存，这意味着较好的营养支持，是能够转化为生获益的。

通过多因素分析，可以发现只有营养干预，鼻咽癌的TNM分期和年龄这三个因素具有统计学意义，说明营养干预为保护因素，鼻咽癌诊断的分期越晚预后越差，患者的生存率越低，而出现远处转移的患者预后将较大的影响患者的生存率，且远处转移为较为独立的预后因素。同时年龄较大的患者生存率较低。

此次研究中纳入的病例数较少，并且资料数据为回顾性分析，有部分数据不完善，因此需要进行大样本的随机对照研究，对于贯穿治疗期间的全程营养支持是否能提高患者的5年生存率，以及营养支持治疗改善放化疗期间鼻咽癌患者免疫情况，也需进一步的随访研究，进行分层分析。