Endobutton钢板与改良Weaver-Dunn联合锁骨钩钢板治疗RookwoodⅢ型肩锁关节脱位的近期临床疗效观察

石磊军 李杰

肩锁关节是连接肩峰内缘和锁骨外缘重要的关节，对维持肩关节稳定性至关重要［1］。近年来随着运动性损伤的逐渐增多，肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%［2］。因肩锁关节解剖的特殊性及对上肢功能影响，根据Rockwood分型［3］，Rockwood Ⅰ～Ⅱ型可以完全保守治疗［4］，对于RookwoodⅢ型肩锁关节脱位，保守治疗难以恢复肩关节局部的生物力学平衡及提高病人生存质量［5，6］。随着手术技术和医疗器械的发展，RookwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位治疗方法获得了改进，经典Endobutton钢板修复技术由于解决了术中肩锁关节位置的解剖重建，且符合生物力学原则，在临床治疗中获得了满意疗效［7］。本研究对RookwoodⅢ型肩锁关节脱位病人给予Endobutton治疗，并与改良Weaver-Dunn法进行对比研究，为临床选择更好手术方式完成治疗及判断愈后结果提供参考。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄为15～50岁；②符合RockwoodⅢ型分型标准；③术前行肩关节MRI检查；④术后随访时间≥12个月。排除标准：①年龄较大引起关节自行性退变者；②合并锁骨、肩胛骨、肱骨骨折；③伴有严重内科疾病及精神类疾病等手术禁忌者；④孕妇或哺乳期女性的病人；⑤无法接受随访、不配合治疗者。

二、一般资料

回顾性分析我院骨科2016年1月至2017年6月收治的54例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位病人资料，根据治疗方法的不同分为Endobutton组（30例）和Weaver-Dunn组（24例）。Endobutton组，男18例，女12例，年龄为（35.41±8.07）岁；Weaver-Dunn组，男14例，女10例，年龄为（36.25±8.13）岁。两组性别、年龄、受伤部位、外伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

三、治疗方法

（一）Endobutton组

采用Endobutton钢板修复术［8］，病人仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取肩外侧喙突至锁骨约为3 cm切口，暴露喙突基底部内、外侧缘、锁骨上端皮质，切除关节内破碎关节盘，用定位导向器钩住喙突底面与肩锁关节内侧约3 cm成同一矢状面，按照导向器方向向喙突基底部打入1枚2.0 mm克氏针临时复位固定肩锁关节，空心钻头扩孔，钻头大小带牵引线和Endobutton钢板所带的袢均牵拉出喙突隧道，并进一步将牵引线脱出环线，将环线继续牵拉，使其直至拉出锁骨隧道上口。助手上抬肩关节，锁骨远端加压复位，复位肩锁关节。将Endobutton钢板所带的袢向上拉出，将不带袢的Endobutton钢板插入袢中。先将Endobutton钢板侧放，钢板两个孔用线穿过，纽扣钢板翻平，并确保钢板贴于喙突基底部而不滑出，将线打结收紧使不带袢钢板固定于袢。多余的辅助环线进行剪除，喙锁韧带锥状韧带部分的重建完成后，冲洗伤口，仔细修复肩锁关节囊，重建三角肌和斜方肌在锁骨远端的止点，逐层关闭切口。“C”型臂X线机透视内固定位置良好，拔出克氏针，清洗伤口，放置引流条并缝合，无菌敷料包扎。

（二）Weaver-Dunn组

采用改良Weaver-Dunn法［9］，病人仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，作患侧肩锁关节横行切口，显露肩锁关节、锁骨远端、肩峰、喙突，清除断端软组织、血肿及关节内破损的关节盘；沿喙突分离喙肩韧带，于肩峰止点连带骨块凿下，编织喙肩韧带备用；咬骨钳咬除锁骨远端1.0～1.5 cm骨面，显露髓腔，电钻开髓，于开髓边缘约1.0 cm处由上至下钻孔与髓腔相通，持骨钳复位锁骨，将肩峰骨块放至锁骨髓腔内，腱性部分用可吸收线于锁骨钻孔处缝合并固定，取4孔锁骨钩钢板于肩峰下螺钉固定锁骨远端，复位肩锁关节，确定移植的喙肩韧带紧张度合适。冲洗伤口，逐层关闭切口。“C”型臂机X线透视内固定位置良好，拔出克氏针，清洗伤口，放置引流条并缝合，无菌敷料包扎。

四、术后处理

两组术后均常规使用抗生素3 d，前臂悬吊带辅助固定肩关节2周，3 d后肩关节渐进式“钟摆”锻炼，在术后4周内肩关节被动锻炼外展、前屈活动范围≤90°；术后4周主动肩关节前屈、外展锻炼。

五、观察指标

①围手术期参数，包括手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间。②采用Constant-Murley评分［10］分别于术前、术后3个月、术后6个月、术后1年对肩关节进行评分，主要包括以下8个方面：疼痛（15分），日常活动（10分），患手最大位置（10分），患侧肩外展功能、前屈功能、外旋功能、内旋功能均为（10分）及力量测试（25分）。总分为100分，优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。③分别于术前、术后3个月、术后6个月、术后1年采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分对患肩关节进行评分，并对其进行比较。④术后并发症。

六、统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件（IBM公司，美国）进行数据分析，计量资料均采用均数±标准差（±s）表示。两组数据的总体分析采用两因素重复测量方差分析。两组间年龄、手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间、受伤至手术时间、Constant-Murley评分、VAS等计量资料采用独立样本t检验；性别、受伤部位、外伤原因、并发症发生率和术后关节功能优良率等采用卡方检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、两组一般结果比较

Endobutton组手术时间、术中出血量、住院时间和恢复工作时间均低于Weaver-Dunn组（P均＜0.05），见表2。

二、两组不同时间点肩关节Constant-Murley评分比较

Endobutton组和Weaver-Dunn组术后3个月、术后6个月、术后1年疼痛、日常活动、患手最大位置、力量测试、肩外展、肩前屈、肩外旋、肩内旋与术前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；术后3个月、术后6个月、术后1年Endobutton组Constant-Murley上述各项评分均优于Weaver-Dunn组（P均＜0.05），见表3。

三、两组不同时间点VAS评分比较

Endobutton组和Weaver-Dunn组术后3个月、术后6个月、术后1年VAS评分均较术前降低（P均＜0.05）；术后3个月、术后6个月、术后1年Endobutton组VAS评分均低于Weaver-Dunn组（P均＜0.05），见表4。

四、两组术后并发症比较

两组术后均未出现内固定断裂、切口感染及血管损伤。Endobutton组肩峰撞击2例，骨性关节炎3例；Weaver-Dunn组，肩峰撞击3例，异位骨化1例，再脱位1例，骨性关节炎4例，两组术后总并发症比较，差异无统计学意义（χ2=1.752，P=0.237）。典型病例见图1、2。

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间比较（±s）

表2 两组手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间比较（±s）

组别Endobutton组Weaver-Dunn组t值P值例数30 24--手术时间（min）63.76±4.82 99.17±9.72 3.884 0.031术中出血量（ml）43.12±3.57 57.44±3.82 3.271 0.039住院时间（d）5.34±1.16 6.28±1.25 2.857 0.046恢复工作时间（周）9.43±1.85 11.03±1.94 3.026 0.042

表3 两组不同时间点Constant-Murley评分比较（±s，分）

表3 两组不同时间点Constant-Murley评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后3个月比较，bP＜0.05；与同组术后6个月比较，cP＜0.05

组别Endobutton组Weaver-Dunn组组间比较时间点比较组间×时间点组别Endobutton组Weaver-Dunn组组间比较时间点比较组间×时间点组别Endobutton组Weaver-Dunn组组间比较时间点比较组间×时间点组别Endobutton组Weaver-Dunn组组间比较时间点比较组间×时间点例数30 24--- 例数30 24--- 例数30 24--- 例数30 24---疼痛术前5.36±1.24 5.18±1.24 F=123.114，P＜0.001 F=11.201，P＜0.001 F=7.336，P＜0.001患手最大位置术前1.54±0.96 1.49±0.87 F=97.615，P＜0.001 F=9.442，P＜0.001 F=6.011，P＜0.001肩外展术前3.15±1.14 3.21±1.15 F=84.241，P＜0.001 F=7.584，P＜0.001 F=4.691，P＜0.001肩外旋术前4.12±0.85 4.31±0.71 F=86.715，P＜0.001 F=7.783，P＜0.001 F=4.807，P＜0.001术后3个月7.85±1.66a 6.49±1.38a术后3个月5.73±1.67a 4.72±1.35a术后3个月6.51±1.35a 5.44±1.29a术后3个月6.76±1.23a 6.08±1.15a术后6个月10.31±1.28ab 7.93±1.52ab术后6个月6.98±1.85ab 5.84±1.52ab术后6个月7.64±1.39ab 6.57±1.43ab术后6个月7.58±1.47ab 7.18±1.53ab术后1年12.83±2.01abc 10.75±1.84abc术后1年7.88±2.03abc 6.38±1.94abc术后1年8.01±1.53abc 7.89±1.63abc术后1年9.04±0.22abc 8.25±0.36abc日常活动术前3.15±1.04 3.25±1.13 F=91.653，P＜0.001 F=8.046，P＜0.001 F=5.187，P＜0.001力量测试术前8.97±1.28 9.51±1.31 F=135.618，P＜0.00 F=14.872，P＜0.001 F=10.151，P＜0.001肩前屈术前3.42±1.64 3.57±1.52 F=85.429，P＜0.001 F=8.041，P＜0.001 F=5.004，P＜0.001肩内旋术前5.16±1.06 5.28±1.09 F=77.295，P＜0.00 F=6.331，P＜0.001 F=4.125，P＜0.001术后3个月5.42±1.27a 5.02±1.28a术后3个月14.33±2.41a 12.76±2.06a术后3个月6.72±1.58a 5.49±1.63a术后3个月7.31±1.27a 6.31±1.27a术后6个月7.04±1.66ab 6.49±1.33ab术后6个月18.57±2.83ab 16.19±2.34ab术后6个月8.73±1.21ab 7.41±1.71ab术后6个月8.97±0.62ab 8.11±0.58ab术后1年8.11±1.85abc 7.28±1.54abc术后1年21.04±2.56abc 19.20±2.43abc术后1年9.02±0.33abc 8.34±1.36abc术后1年9.89±0.01abc 8.97±0.13abc

表4 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）

表4 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别Endobutton组Weaver-Dunn组组间比较时间点比较组间×时间点例数30 24---术前7.25±2.36 7.33±2.41 F=103.541，P＜0.001 F=8.476，P＜0.001 F=6.552，P＜0.001术后3个月4.27±1.34*5.02±1.47*术后6个月3.02±1.08*4.19±1.14*术后1个年2.89±0.52*3.14±0.63*

讨 论

一、肩锁关节解剖结构

锁骨肩峰端和肩峰内侧面构成肩锁关节，为微动和滑膜关节，活动度约为20°［11］。解剖学研究发现［12］，其稳定性结构由动态稳定、水平方向静态稳定、垂直方向静态稳定3部分构成：①关节囊及加厚部分形成肩锁韧带从而维持肩锁关节水平方向静态稳定；②喙锁韧带维持锁骨外端垂直方向静态稳定，控制锁骨前移和锁骨外侧端活动；③三角肌及斜方肌腱性附着部位维持关节动态稳定，并防止肩胛骨后移。研究证实［13，14］，喙锁韧带对维持肩关节稳定性至关重要。因此，基于肩锁关节解剖结构及生物力学知识，重建喙锁韧带以恢复喙锁韧带的生理解剖结构是肩锁关节脱位治疗的核心部分，同时恢复肩锁关节的正常解剖生理结构、重塑关节稳定性为外科手术治疗RockwoodⅢ型及以上肩锁关节脱位的目的。

图1 Endobutton组病人，女，43岁，因拉伤后2周入院手术的影像图片 a：术前左肩关节正位片；b：术后3个月左肩关节正位片；c：术后1年左肩关节正位片，肩上举160°，屈伸基本无受限

图2 Weaver-Dunn组病人，女，45岁，因撞伤后1周入院手术的影像图片 a：术前左肩关节正位片；b：术后3个月左肩关节正位片；c：术后1年左肩关节正位片，肩上举160°，屈伸基本无受限

二、内固定治疗肩锁关节脱位优势

锁骨钩钢板内固定术为目前临床中治疗肩锁关节脱位较多的手术方式，远端通过锁骨钩钢板与肩峰下形成的杠杆原理，对远端锁骨产生持续而稳定的压力，即起到刚性固定作用，又可微动，从而保持了肩锁关节动静结合的治疗理念，符合解剖生物力学［15］。但临床研究发现［16］，由于锁骨钩本身的钩结构设计对肩峰及周围组织产生不可避免的并发症，如肩关节撞击、肩峰骨质溶解、外展活动受限及内固定取出后发生再脱位。相关研究报道［17］，该手术内固定治疗后喙锁韧带瘢痕组织愈合后其强度相当于原韧带60%，且不同程度并发症发生率高达25.5%。改良Weaver-Dunn法［18］治疗肩锁关节脱位，在一定程度上解决了普通Weaver-Dunn法钩钢板治疗引起的肩关节前屈、后伸、外展、内收活动障碍，并降低了肩峰撞击综合征的发生率，但在喙锁韧带切除了锁骨远端1.0 cm，破坏了三角肌和斜方肌的附着点，使肩关节的外展肌力减弱，且手术复杂、创伤大、术中出血多，增加了术后肩锁关节周围骨质增生、血肿吸收韧带钙化、肩峰下骨溶解的发生率，故在术后易出现肩锁关节骨性关节炎，引起慢性疼痛。

三、Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的有效性

Endobutton钢板最早应用于膝关节韧带重建中，近年来随着医疗技术及医学影像学发展，Endobutton钢板重建可以使喙肩韧带接近肩锁关节正常生理解剖结构及生物力学稳定，且为非刚性固定，被广大医生临床应用［19］。研究表明［20］，Endobutton钢板内固定术后可以充分抬高患肩，使锁骨上升高达35°，同时能够进行内收和后伸运动，更符合肩锁关节微动特点。孙华等［21］通过带袢钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位疗效比较研究中发现，带袢钢板（Endobutton钢板）手术创伤小、利于新鲜损伤关节囊及韧带的早期修复，且喙锁间的垂直坚强弹性固定，一方面利于肩锁关节周围组织在稳定结构中快速愈合；另一方面又允许肩锁关节一定范围内的微动，在肩关节活动度方面优于锁骨钩钢板治疗组。本研究团队认为Endobutton钢板完全符合肩锁关节解剖生理学，主要表现在以下几方面：①牵引线的弹性固定既可以收紧后形成强大张力维持关节稳定，又可以在肩关节活动时旋转；②喙锁韧带解剖复位同时保留了锁骨的微动；③手术不破坏正常肩锁关节解剖结构，降低后期肩关节撞击综合征、骨性关节炎发生率；④所选钛合金钢板组织相容性高、避免二次手术。同时在治疗中的注意事项有：①充分保留喙突，有利于术中打孔；②喙突打孔注意对腋动脉及臂丛神经保护；③Endobutton袢的选用要根据锁骨和喙突隧道之间的长度确定，严防过短、过长；④在符合生物力学原则的基础上对喙锁韧带重建的同时也要对斜方韧带进行真正的解剖重建。

通过Endobutton钢板重建与改良Weaver-Dunn法治疗RookwoodⅢ型肩锁关节脱位比较分析，可以明显看出两组经治疗均能够取得较好的临床疗效，但Endobutton组在手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间、Constant-Murley肩关节功能及疼痛方面均优于Weaver-Dunn组，更符合肩锁关节生物力学原则，为临床治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位提供借鉴。Weaver-Dunn组1例发生再脱位，可能原因为锁骨钩钢板涉及肩峰下间隙，钢板钩端与肩峰接触易出现明显摩擦，而导致肩峰脱位发生。