TIPS治疗重度胃底静脉曲张合并慢性肾衰竭1例

李春花，胡斯婕，赵国策，赵泳冰

(陆军军医大学附属新桥医院消化内科，重庆 400038)

图1 重度胃底静脉曲张合并慢性肾衰竭患者TIPS术前、术中及术后影像学表现 A.术前胃镜示胃底静脉严重曲张； B.术前MRI示肝硬化； C.术中造影示植入支架后分流效果良好； D.术后3个月复查胃镜，静脉曲张明显缓解

患者女，60岁，2017年10月因呕血伴意识丧失于当地医院接受保守治疗后好转,之后来我院进一步诊治；既往乙型肝炎病史25年，慢性肾衰竭病史5年。入院查体未见明显异常。实验室检查：谷草转氨酶36.1 U/L，谷丙转氨酶26.2 U/L，碱性磷酸酶158.6 U/L，血肌酐550.8 μmol/L，肾小球滤过率6.7 ml/(min·L)。胃镜：胃底静脉严重曲张(图1A)。腹部MRI：肝硬化，脾大，可见少量腹腔积液；双肾偏小，右肾可见小圆形稍长T2信号(图1B)。MRI提示：肝硬化伴腹腔积液。临床综合诊断为重度胃底静脉曲张伴慢性肾衰竭，治疗方案为在保肝、营养支持和保守治疗慢性肾病基础上进行TIPS治疗。术中于透视下将0.35in导丝经穿刺针道送至门静脉右支，以7 mm×60 mm球囊扩张穿刺针道，植入10 mm×8 mm覆膜支架，连接右肝静脉与门静脉右支；之后造影观察并调整支架位置(图1C)，同时以组织胶行胃短静脉栓塞术。术后予以抑酸、保肝、止血以及补液、透析等治疗5天，患者无消化道出血、肝性脑病等症状及其他不适。患者出院后随访12个月，期间定期血液透析，无胃底静脉曲张破裂再出血、支架脱落、肝性脑病等并发症发生；术后3个月胃镜检查见胃底静脉曲张程度明显缓解(图1D)。

讨论MRI及胃镜等检查是诊断肝硬化、门静脉高压所致胃底静脉曲张和判断病情的重要方法，可明确个体肝脏和门静脉系统解剖学特点、血流动力学状况及胃底静脉曲张程度，为评估TIPS适应证、选择穿刺点和最佳分流道提供依据。药物、介入及外科手术等多种手段均可用于治疗胃底静脉曲张，但不同个体肝脏萎缩、门静脉高压所致侧支形成、胃底静脉曲张程度和局部解剖学特征不尽相同，且合并其他重要脏器病变的差异较大，临床常需要制定个体化治疗方案。结合术前影像学表现，本例预防胃底静脉曲张破裂再出血是治疗面临的关键问题，经TIPS治疗后患者顺利出院，效果较好，胃底静脉曲张明显缓解，且术后未发生严重并发症。