血清Aβ1-42、tau蛋白及甲状腺激素水平对缺血性卒中后认知障碍发生的预测价值☆

毛蕾 李澎 陈晓晗 马天君 许义新 潘霄 庄建华 尹又

缺血性卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成为世界范围内日益严重的公共卫生问题[1]。确定预测患者病情进展的标志物，早期干预并避免或减轻远期认知功能障碍具有重要的临床意义。目前对于缺血性脑卒中预后情况的评估仍参考蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）、 简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE） 等相关量表，但值得注意的是一些失语、意识障碍等无法配合量表检测的患者无法检测[2]。随着研究的深入，研究发现β淀粉样蛋白（Aβ）的沉积及tau蛋白的聚集与血管性危险因素有关，上述指标侵入性、变异性小，稳定性良好，具有良好应用前景，有望作为预测PSCI发生的标志物[3-4]。但相关研究甚少，评估病情进展的能力有待进一步研究。因此，本次研究欲探究Aβ、tau蛋白与PSCI发生的相关性以便实行早期干预，降低PSCI的发病率。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2018年1月就诊于我院神内科经头颅MRI或CT证实为急性脑梗死患者215例。诊断标准符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的 《各类脑血管疾病诊断要点》[5]。纳入标准为：①经两名以上专科医生一致诊断为急性脑梗死；②符合2017年中国卒中协会制定的PSCI诊断标准[6]；③发病时间≤7 d；④均为右利手；⑤影像学资料完整。排除标准：①失语、严重听力或视力障碍；②发病前已存在意识水平下降，或因感染代谢性疾病，神经变性疾病等引起的认知障碍的患者；③脑梗死后病情严重，伴有意识障碍无法配合检查者；④有其他引起认知功能改变的疾病史者（如阿尔茨海默病、抑郁症等）；⑤患有心脏、肺、肝等脏器功能异常或内分泌系统疾病，或结缔组织疾病，血液疾病；⑥有精神疾病或行为障碍史。所有患者自愿参与本研究，患者及家属均签署知情同意书，本研究符合医院伦理委员会要求并通过审批。

1.2 研究方法

1.2.1 临床基本资料 记录患者基线临床资料，包括性别、年龄、BMI、生活史（吸烟史、饮酒史），既往史（中风/短暂性脑缺血发作史、高血压病史、高脂血症史、糖尿病史）等。

1.2.2 影像学数据收集 本研究采用德国西门子MAGNETOM Skyra进行检查，记录患者病灶大小（根据 Pulliino 公式计算）[7]。

1.2.3 血清学指标测定 采用AU-400全自动生化分析仪检测患者空腹血糖、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。 ELISA法测定Aβ1-42，Tau总蛋白含量，试剂盒由上海恒斐生物科技有限公司公司提供。采用化学发光免疫分析法检测甲状腺激素水平，包括三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲状腺素（thyroxin，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxin，FT4）、促甲状腺激素（thyrotropin，TSH），试剂盒购于北京百奥莱博科技有限公司。

1.2.4 认知障碍的评估 于患者发病1周内行认知功能量表检测，使用MoCA评估患者的认知功能。MoCA总分为30分，在筛选轻度认知障碍方面表现出较高的敏感性。本研究同时使用美国国立卫生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）量表判断患者神经功能缺损程度，分数越高表示患者神经功能缺损越严重。

1.2.5 随访 常规治疗后每月随访一次并行认知功能量表检查，随访持续6个月。筛选出认知障碍的患者或认知功能较基线明显下降的患者。终点事件定义为MoCA评分＜26分的患者，教育水平低于12年则+1，此为认知障碍组；MoCA评分≥26则为正常组。记录患者病情进展情况：MoCA评分教基线减少4分以上为加重，≤3分为稳定，增加≥4分为改善。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0进行分析，符合正态分布及方差齐性的连续性变量运用独立样本t检验进行检测，χ2检验／Fisher确切概率法分析构成比。Aβ1-42、Tau水平及甲状腺素水平与患者病情进展的关系通过Spearman相关性分析进行评估，运用Cox回归分析计算各影响因素的相对危险度，ROC曲线探索上述指标预测PSCI发展的能力。本研究均采用双侧检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料分析随访结束时214例患者9例失访，78例纳入认知障碍组，127例纳入正常组。83例在随访期间病情加重，71例病情较为稳定，改善者51例。对两组患者入院基线资料进行分析后发现，认知障碍组中女性患者，存在中风/TIA史、房颤史的人数比例高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，与正常组相比，认知障碍组平均年龄、TG水平、LDL水平、Tau总蛋白含量及入院时NIHSS评分均较高；而患者教育水平、Aβ1-42含量和T3、FT4水平则低于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 1）。

表1 两组患者基线临床资料

2.2 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲状腺素水平与病情进展的关系Aβ1-42、T3、FT4与病情进展正相关（P＜0.05），患者病情随 Aβ1-42、T3及 FT4水平的增加而改善；Tau蛋白含量则与患者病情改善呈负相关（P＜0.05）。对比上述指标的相关程度，Tau蛋白与病情进展的相关性较优（r=-0.457），其次为Aβ1-42（r=0.348）（见表 2）。

表2 各指标与病情进展的相关性分析

2.3 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲状腺素水平影响PSCI的Cox分析以患者发生PSCI为因变量（MoCa 评分＜26 分为 1，≥26 分为 0）， 将 Aβ1-42、Tau蛋白含量及甲状腺素T3、FT4水平纳入Cox回归方程中，分别计算上述指标在单因素Cox（未调整），模型 I（调整患者年龄、性别），模型 II（调整患者年龄、性别、教育水平、BMI、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、房颤、中风/TIA），模型 III（除模型 II因素外，还包括NIHSS评分、LDL、TG）。 单因素Cox回归分析显示：Aβ1-42、Tau 蛋白、T3、FT4对患者 PSCI发生有影响，其中，Aβ1-42、T3、FT4为保护因素，Tau蛋白为危险因素；调整年龄、性别后，上述指标仍为疾病发生的重要影响因子 （P＜0.05）。模型III中，Aβ1-42、Tau 蛋白、T3与患者认知功能存在回归关系（P＜0.05）；而进一步校正 NIHSS 评分、LDL、TG等因素后发现Aβ1-42、T3的升高能降低患者发生 PSCI风险（P＜0.05）（见表 3）。

表3 各指标对患者PSCI发生的影响

2.4 Aβ1-42、T3对患者PSCI发生的预测能力分析采用 ROC 对比 Aβ1-42、T3及 Aβ1-42联合 T3预测PSCI的敏感性及特异性。图 1显示，Aβ1-42、T3的曲线下面积分别为：0.721、0.708；特异性分别为：58.4%、53.1%；敏感性分别为：82.6%、80.7%。对比两指标的预测能力，Aβ1-42与T3联合的曲线下面积则为0.841，诊断界值 0.572，特异性 74.8%，敏感性85.3%。

图1 Aβ1-42、T3对患者PSCI发生的预测能力分析

3 讨论

越来越多的证据表明PSCI和阿尔茨海默病有部分共同的病理特征。Aβ与Tau蛋白不仅与阿尔茨海默病息息相关，与脑缺血的关系也极为密切，郝建华等[8]研究发现约43%的血管性痴呆患者出现Aβ的沉积和以Tau蛋白为主的神经原纤维缠结。而TAGN[9]的研究表明通过对tau蛋白及其磷酸化含量，Aβ1-42与磷酸化Tau蛋白比率的不同，可以区别血管性痴呆与阿尔茨海默病，表明血清tau水平可能是早期诊断和判断痴呆严重程度的生物学标志。但是Tau及Aβ血管性认知功能损害中其作用并不明确。

本研究对比了PSCI患者与正常患者的临床资料，发现 PSCI及正常组患者中 Aβ1-42、Tau蛋白、LDL水平、TG水平和T3、FT4水平的差异存在统计学意义，提示上述指标有预测患者远期认知障碍的潜力。LDL、TG水平等脂代谢指标与血管性危险因素相关，可能通过降低脑血流量促进PSCI的发生[10]。而甲状腺激素对急性脑卒中的影响已有研究证实，但其与PSCI的关系少有报道。NIJSSE等[11]认为T3、FT4通过调控脑的能量代谢及信号传导系统，干扰突触LTP（长时程增强作用）的产生，进而影响认知功能，与本研究结论一致。除了年龄、性别、教育水平、中风/TIA史等常见危险因素外，我们亦发现房颤与患者病情进展有关。以往研究也同样报告了房颤与卒中严重程度增加、预后较差以及卒中患者长期随访中死亡率增加有关[12]。故此，对于具有房颤史的急性脑卒中患者，应优先考虑进行适当的心脏评估和适当的抗凝治疗。

进一步评估 Aβ1-42、Tau 蛋白含量及 T3、FT4水平与病情进展的关系，Spearman分析结果显示各指标与患者病情进展相关性良好，在提示患者病情的严重程度和预后转归方面具有一定的临床价值。而后我们对各指标与患者PSCI发生的关系进行回归分析。由于自变量间相关性较高，采用多个模型校正各相关的影响因素后，结果显示无论是否调整混杂因素，Aβ1-42、T3均为疾病发生的重要影响因子，这提示Aβ1-42、T3在评估缺血性脑卒中患者认知障碍发生发展上有较好的应用前景。根据CHEN等[13]的研究结论，推测脑梗死后T3改变的机制可能为脑梗死后脑灌注减少损伤了血脑屏障，影响了其上皮细胞有机阴离子转运多肽的水平，致使其负责转运的外周甲状腺激素下降，影响了脑内T3的含量。反过来甲状腺激素水平降低也会影响脑组织血流灌注，能量代谢等，从而导致弥漫性神经功能障碍，引起认知水平的下降。ROC曲线则确认了两指标单独或联合对于疾病转归的预测效能，结果提示，Aβ1-42与T3联合能更好的评估缺血性脑卒中患者认知障碍的发生及严重程度。

总之，脑梗死急性期的 Aβ1-42、T3具有预测PSCI进展的潜力，有望应用于临床，减少PSCI的发病率，提高患者生存质量。然而本研究随访时间较短，纳入的研究因素较少，外推尚有不足。