下腔静脉变异度监测在评估老年患者气管插管麻醉诱导中的应用

汪加朋　徐化强　汪文国

摘要目的：探讨下腔静脉变异度在老年患者麻醉诱导后血压监测中的作用。方法：收治气管插管老年患者60例，随机分为两组各30例。麻醉诱导后记录心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及中心静脉一动脉二氧化碳分压差（Pev-aCO2）。对照组在MAP<60mmHg时给予500mL晶体液15min内快速静脉滴注;在MAP≥60mmHg时不输液。试验组在床边超声下测量下腔静脉直径，并计算其变异度，在变异度≥18%给予500mL晶体液15min内快速静脉滴注;变异度<18%时不输液。输液0.5h后再次记录两组HR、CVP、MAP及Pev-aCO2情况。结果：试验组输液后MAP较之前明显升高，CVP及HR均较输液前明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;对照组输液后HR均较之前降低，差异有统计学意义（P<0.05），MAP及CVP较输液前差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者输液前后Pev-aCO2差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：下腔静脉变异度在容量评估方面具有无创、快捷、准确的优点。

关键词 下腔静脉变异度;气管插管;麻醉诱导

ICU需要气管插管的老年人在麻醉诱导后易出现血压下降，而老年人持续血压过低不予立即纠正，有导致心跳骤停的风险"。所以，插管诱导前，如何快速准确判断血压下降原因至关重要。近年来，床旁超声在ICU的应用越来越广泛，本研究通过床旁超声快速测量下腔静脉直径（dIVC）及其变异度（vIVC）来评估老年患者插管后的容量状态，现报告如下。资料与方法

2017年9月-2018年11月收治气管插管老年患者60例，随机分为两组各30例。试验组男17例，女13例，平均年龄72岁;脑出血12例，慢性阻塞性肺疾病3例，急性左心衰2例，胰腺炎1例，重症肺部感染5例，閉合性颅脑外伤7例。对照组男19例，女11例，平均年龄73岁;脑出血14例，慢性阻塞性肺病4例，急性左心衰1例，重症肺部感染4例，闭合性颅脑外伤5例，重度烧伤1例，大面积脑梗死1例。排除标准：①胸腹部手术、感染等原因无法行超声检查;②液气胸、活动性出血、创伤及失血性休克，人组前已经处于休克状态，

方法：插管麻醉诱导后记录心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及中心静脉动脉二氧化碳分压（Pev-aCO2）。对照组在MAP<60mmHg时给予500mL晶体液15min内快速静脉滴注;在MAP≥60mmHg时不给予液体输注。试验组在床边超声下测量dIVC，并计算其vIVC，vIVC根据公式计算，在vIVC≥18%给予500mL晶体液15min内快速静脉滴注;vIVC<18%时不给予液体输注。输液0.5h后再次记录两组HR、CVP、MAP及Pev-aCO2。试验组患者平卧位，暴露胸腹部，应用彩超相控阵探头在剑突下下腔静脉切面测量，于离下腔静脉开口2em处测量dIVC，采集最大径及最小径，根据公式vIVC=（最大径一最小径）/最小值x100%。所有超声操作均由同1名经过床旁即时重症超声培训的高年资主治医生完成。

统计学方法：数据采用SPSS19.0软件分析;计量资料符合正态分布，以（x±s）表示，采用1检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者在年龄、APACHE-II评分等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组输液后，MAP较之前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;CVP及HR均较输液前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组输液后HR均较之前降低，差异有统计学意义（P<0.05）;MAP及CVP较之前差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者输液前后Pev-aCO2差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。讨论

老年患者气管插管麻醉诱导后易出现血压下降，而血压持续下降可导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足，可诱发心跳骤停，存在较大安全隐患。因此气管插管前后监测患者血液动力学显得较为重要。此外，心脏复杂性也是难以找到合适的血液动力学监测指标的原因，因此，寻找一种快捷、准确的评估方法，显得尤为重要。

自主吸气时胸腔为负压，dIVC变小。而机械正压通气时患者下腔静脉随呼吸变化相反，吸气时胸腔呈正压，因此导致dIVC增大。而当血压下降、血容量不足时，dIVC随着呼吸时相的改变而变化。多项研究分析了ICU患者机械通气控制下的IVCB4，与测量中心静脉压一样，dIVC的绝对值并不能准确预测输液对心输出量的影响。Barbier等利用最大径减去最小径与最小径之比"，发现18%为截断值。本研究发现，两组输液前后在MAP、HR、CVP等方面差异均有统计学意义（P<0.05）。我们使用vIVC来判断容量状态，可以早期识别因插管前强烈应激反应掩盖的血压下降，通过监测下腔静脉并及时补液，避免插管后血压急性下降导致重要脏器灌注不足的风险。两组Pev-aCO2差异无统计学意义（P>0.05），考虑观察时间过短，为末梢循环灌注短期内难以明显改善所致。

有研究表明16-8，液体复苏后静脉输液比增加供氧更可能引起组织水肿和低氧血症，因此，寻找一个合理的方法来评估容积复苏是非常重要的。然而，Boyd等研究表明，对于机械通气的重症患者，最好的液体反应预测方法是下腔静脉检查。Kanji等回顾性研究30mL/kg静脉液体复苏对dIVC和变异度的影响10，在110名受试者中，静脉容积扩张后的dIVC从正常值增加35%;此外，近45%的患者下腔静脉直径没有随呼吸变化;另外20%的患者中，变异度有15%左右的变化。Airapetian等发现"，自主呼吸患者IVC呼吸变化>42%具有较高的特异性（97%）和阳性预测值（90%），预测输液后CO的增加，截断值>42%，但敏感性较低，预测值为阴性。

對于老年重症患者，插管前后通过床边超声监测下腔静脉评估容量状态，可以避免盲目补液加重心、肺、肾等重要器官的负担，该方法无创、快捷、准确、简单易学，值得推广。

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