气管插管时机对心肺复苏成功率的影响

张历　王远方　杨阳　马兰　邹腊春

【摘要】 目的 研究气管插管时机对心肺复苏成功率的影响， 同时探讨心肺复苏胸外按压频率、深度以及峰压限制对心肺复苏成功率的影响。方法 81例入院后出现心搏呼吸骤停患者， 以插管时机分为立即插管组（A组， 36例）和先行无创通气待氧合达到90%以上再行插管组（B组， 46例）；以完成插管时间分5 min内插管成功组（C组， 21例）和>5 min插管成功（D组， 24例）；呼吸机辅助通气气道峰压报警线设置分40 cm H2O[（1 cm H2O=0.098 kPa）， E组， 26例]和60 cm H2O（F组， 29例）。比较各组患者的预后及对氧分压和分钟通气量的影响。结果 A、B两组患者复苏成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）， B组出院成活率、自主循环维持（DOSC）时间优于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；C、D两组患者DOSC时间、复苏成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；E、F组分钟通气量和氧分压比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 启动气管插管的时间虽然重要， 但更重要的是整个复苏过程中保证基本的氧供；合理的按压频率、深度及报警线设置提高心肺复苏质量。

【关键词】 气管插管；呼吸机；心肺复苏；胸外心脏按压；成功率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.202

心跳呼吸骤停引起组织器官缺血缺氧， 如果短时间内不能纠正， 最终导致器官功能衰竭。 特别是大脑对缺氧耐受性极差， 极易产生功能障碍和不可逆损伤。及时畅通呼吸道， 建立人工气道、维持基本的氧合是心肺复苏最重要的环节。胸外按压是心肺复苏最重要的内容， 按压频率和深度影响心肺复苏质量。呼吸机辅助通气气道峰压报警线设置影响患者通气和氧合， 合理的气道峰压设置提高心肺复苏质量。本研究通过回顾2008～2013年81例心肺复苏患者的临床资料， 对影响心肺复苏质量的相关因素作以分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾分析本科 2008～2013年81例入院后出现心搏呼吸骤停患者的临床资料。其中男 45例， 女36例；平均年龄 （61.29±16.52）岁 ；原发病为脑出血、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、休克， 恶性心律失常、严重低钾、心力衰竭和呼吸衰竭。①按插管时机将患者分为立即插管组（A组， 36例）和先行无创通气待氧合达到90%以上再行插管组（B组， 45例）。B组中男25例， 女20例；平均年龄 （59.71±17.45）岁 ；A组中男 20例， 女16例；平均年龄 （63.46±15.09）岁。②B组按心跳骤停到完成插管的时间分为C组（5 min内， 21例）和D组 （5 min后， 24例 ）。C组中男 12例， 女9例；平均年龄 （62.18± 17.00）岁。D组中男 13例， 女11例；平均年龄 （58.39±17.74）岁。③呼吸机气道峰压报警线设置40 cm H2O患者26例为E组， 报警线设置60 cm H2O患者29例为F组。各组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者心肺复苏成功后都行亚低温治疗， 同时病因治疗对症治疗， 如控制出血、纠正严重低钾、高钾及代谢性酸中毒等。

1. 3 复苏成功标准 心肺复苏后自主循环恢复并维持 ≥6 h为复苏成功， 否则为复苏失败。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 A、B组DOSC时间和复苏成功率比较 两组患者比较， B组复苏成功率与A组比较差异无统计学意义（P>0.05）；B组DOSC时间明显长于A组， B组出院成活率明显高于A组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 C、D组DOSC时间和复苏成功率比较 两组DOSC时间和复苏成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 E、F组分钟通气量、平均动脉压、氧分压比较 F组分钟通气量及氧分压明显高于E组， 两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）， 两组平均动脉压比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

心肺复苏过程中保持呼吸道通畅、建立人工气道是心肺复苏的重要环节， 其目的主要是保证机体基本的氧供[1]。大多数患者在实施心肺复苏时已经处于严重缺氧状态， 即使短暂的缺血缺氧都可能导致机体致命的伤害。由于气管插管成功率还达不到100%， 即使是训练有素的麻醉科医生操作， 气管插管失败率仍达0.5% ～3.5%， 一次插管成功率只有89%， 完成插管要耽误胸外按压时间约2～3 min[2]。而人体脑组织对缺氧的耐受性最差， 心跳停10 s， 脑内可利用的氧就会耗竭[3]。基于这一思考， 作者在气管插管前使用呼吸气囊面罩给氧或呼吸机面罩给氧， 当血氧饱和度达到90%最好95%以上时行气管插管， 并在整个过程中监测血氧饱和度， 保证血氧饱和度>80%， <80%即停止插管， 给予无创通气， 在血氧饱和度提高后再行插管。这就保证了在整个心肺复苏过程中机体能得到基本的氧供， 即使很多患者插管时间大于所谓的黄金5分钟， 并不影响复苏质量。本研究B组心肺复苏成功率虽然和A组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 但出院成活率明显高于A组， D组虽然插管时间明显长于C组， 但复苏成功率和出院成活率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。说明在心肺复苏过程中保持基本的氧合对患者的预后至关重要。同时在氧供得到基本保障的情况下整个插管过程可以从容进行， 避免慌乱中出错。

部分患者血氧饱和度不明显， 可能由于末梢循环不好或严重低氧， 也有相当数量的患者是由于胸外按压力度不够所致。虽然血氧饱和度不明显， 但仍然无创通气2～3 min， 通过血气分析监测绝大部分患者氧分压可达60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。作者体会短时间内有创通气和无创通气对改善机体氧合没有明显区别， 本研究早期插管组和晚期插管组有效循环维持时间和复苏成功率都没有显著差别， 这和文献报道相吻合[4]。

由于院内心肺复苏胸外按压和人工呼吸是同时进行， 因此存在呼吸、循环不匹配的情况， 有时会影响患者通气及氧合。作者在临床中发现， 合理的胸外按压气道峰压大多>40 cm H2O， 但较少>60 cm H2O。因此尝试把峰压报警限调高到60 cm H2O， 结果每分钟通气量和氧合明显改善， 同时气压伤等并发症并没有增加。文献报道峰压报警线可提高到100 cm H2O， 有待以后进一步探索[4]。需注意无创通气可能引起胃肠胀气， 严重可能引起恶心呕吐， 造成误吸及气道阻塞。因此面罩给氧只是一个过渡， 当达到氧合标准后应尽快行气管插管。

受专家启发， 峰压报警线可以设置在100 cm H2O， 但临床医师很难接受这么高的峰压， 担心造成气压伤和对循环的影响。作者逐步提高峰压报警线， 发现高峰压报警线与常规峰压报警线产生的副作用并没有区别， 同时虽然峰压报警线在100 cm H2O， 但临床很少达到100 cm H2O， 而且很少超过60 cm H2O， 因此把峰压报警线设置在60 cm H2O， 结果显示患者氧合明显改善， 通气功能得到改善， 而副作用并没有增加。

提高出院成活率除了在心肺复苏过程中保证基本的氧供外， 心肺复苏质量以及对细节的把握都至关重要。胸外按压的持续性是指南高度强调的流程， 作者在实际操作中要求胸外按压停止不能>5 s， 即使插管过程中也尽量不停止胸外按压， 仅在暴露声门后进气管导管时才停止胸外按压。虽然节约很少时间， 但对缺氧很严重的机体可能起到重要作用。按压深度也影响复苏质量[5]， 作者在长期的临床实践中体会， 有效的胸外按压深度监护仪上会出现规则宽大的心电波形、血氧饱和度显示数值、大多数都有一定的血压值， 如果是有创动脉监测可以发现， 按压深度不同血压也不一样。因此在胸外按压时主要以心电监护仪的相关指标（血氧饱和度、血压、“QRS”波形及频率）为参考依据， 以得到基本的血压和血氧饱和度为目标， 避免过度按压和按压不足。有效的胸外按压很消耗体力， 不及时更换胸外按压人员可能影响按压质量。作者发现大多数女性医务人员胸外按压质量较差， 主要表现为深度不够。建议在急诊科和ICU配备体质健壮的医务人员， 最好是男性医务人员。同时按压频率也影响复苏质量， 作者发现按压频率在110～130次/min时能得到较高的血氧饱和度和血压值。这与文献报道一致[1]。

心肺复苏成功后器官功能的维护特别是脑功能的维护直接影响患者的预后， 特别是出院成活率。亚低温治疗是目前最有效的脑复苏方法， 必须在第一时间应用。循环功能的维护也很重要， 由于心肺复苏时使用了大量的肾上腺素， 短期内血压较高， 但随着时间的推移， 药性逐渐降低， 血压会再度下降， 如果没有采取防范措施和及时发现， 可能造成机体的再次缺血缺氧， 对才复苏成功的脆弱的器官功能无疑是个严重打击。复苏成功后常规运用多巴胺微泵维持升压， 部分患者予小剂量肾上腺素或垂体后叶素维持升压， 同时有条件都行有创动脉监测， 维持平均动脉压>65 mm Hg。

肾上腺素的使用作者发现小剂量优于大剂量。本组资料平均肾上腺素用量7 mg， 一部分患者只用到3～5 mg。原因在于肾上腺素本身对心脏有伤害作用。

电除颤对室颤患者至关重要， 电除颤只适合室颤和无脉心动过速， 因电除颤本身对心脏也有伤害作用。文献报道， 晚期循环功能的再度衰竭跟早期电除颤有关。但临床滥用电除颤的情况不在少数， 很多医务人员对心室停顿的患者也在实施电除颤。这应该引起临床医生的高度重视。

综上所述， 复苏是否成功和病因的去除或控制， 以及内环境的稳定密切相关。积极控制严重失血、纠正离子紊乱及代谢性酸中毒等都是心肺复苏的重要措施。

参考文献

[1] 罗学宏.急诊医学.北京：高等教育出版社， 2008：432-436.

[2] 方伟敏， 陈晓平.气管插管时机对心肺复苏的影响.中华急诊医学杂志， 2003， 12（5）：336-337.

[3] 朱仁春， 杨建平.心肺复苏的成功率与气管插管时机相关性的探讨.中国危重病急救医学， 2004， 16（3）：171.

[4] 高继英， 石代乐， 薛乾隆， 等.心肺复苏后脑复苏研究进展.河北医学， 2015， 21（3）：515.

[5] 江志安， 秦淑辉， 丁研， 等.早期气管插管对心肺复苏成功率的影响.中国急救医学， 2002， 22（8）：488-489.

[收稿日期：2015-10-23]