2例田径运动员Freiberg病影像学诊断回顾分析

刘东仁 王炜 张琳

1 山东省医学科学院放射医学研究所，山东第一医科大学（济南250062）

2 山东省运动康复研究中心（济南250102）

3 新汶矿业集团有限责任公司中心医院（新泰271219）

Freiberg 病又称跖骨头骨软骨病，指发生在跖骨头二次骨化中心的骨软骨病[1-3]，常见于青少年运动员或爱好运动人群。本病起病隐匿，早期诊断困难，往往与局部应力集中、累积劳损、创伤或服用糖皮质激素等有关，也可见于发育异常，如第2跖骨过长，高弓足、扁平足、拇外翻等[3，4]。本文通过回顾分析2 例田径运动员Freiberg 病的诊疗经过，探讨其影像特点及治疗方法，使运动队医务人员及患者对本病有一个全面的认识，降低运动员的损伤程度，减小运动员和运动队的远期损失。

1 病例资料

1.1 病史回顾

1.1.1 病例1

田径中长跑运动员，女性，15岁，专项训练5年，国家二级运动员。该运动员2014年8月开始专项训练，1年半左右出现前脚掌肿胀、疼痛，肿胀明显，坚持穿钉鞋训练3 周左右，肿胀消退，疼痛仍然存在。2016年7月于当地医院行X 线检查，诊断为第2 跖骨干骺端骨折，建议夹板固定，因备战省运会，未进行夹板固定。

2018年3月6日，因训练后疼痛，第1 次来我单位行X 线检查，X 线片显示第2 跖骨头塌陷，见坡状关节面，边缘增生，头端增宽，密度不均匀，第2跖趾关节间隙不均匀增宽，提示骨质坏死与修复增生并存。第2近节趾骨近端关节面规整，凹形关节面存在，见图1。诊断为第2跖骨头缺血坏死，Freiberg病，Smillie分期第4期。给予冰敷、理疗等对症治疗措施。

2018年10月参加集训，训练后疼痛加剧，采取中药泡浴及中医手法治疗；11月行第2 次X 线检查，X 线片显示第2跖骨坏死头端较前变平、宽大，关节面下缺血坏死区扩大，骨质增生较前明显。第2 近节趾骨近端关节面略有变大，凹形关节面存在，见图2。

2019年1月再次来我单位，问诊自述疼痛已消失1个月左右，仅在查体按压时出现疼痛。疼痛前后持续2年左右，多出现在高强度训练后，休息后缓解，正常行走一般不出现疼痛，行第3次X线检查。X线片显示第2跖骨头端进一步变平，周围增生骨质呈三角形、片状，部分骨片游离。第2 近节趾骨近端关节面变大，凹形关节面消失、变平，关节间隙变窄不明显，周围软组织梭形肿胀，呈骨性关节炎改变，见图3。

2019年1月28日进一步行CT及MRI检查。CT平扫结果显示，第2 跖骨头塌陷，并向背侧增生修复，骨赘形成，第2 近节趾骨基底部增生、扩大，头端坏死骨块在关节腔内游离，关节间隙明显增宽，见图4。CT三维重建结果显示，第2跖骨头增生骨质向背侧凸起，关节变形、肥大，关节间隙增宽，见图5。MRI平扫结果显示，第2跖骨头塌陷，T2-FS序列，关节面下骨髓信号增强，关节面模糊、毛糙，第2近节趾骨端可见微小裂隙，关节间隙增宽不明显，周围韧带增厚，滑膜组织增生，见图6、图7。

图1 第2跖骨头塌陷，坡状关节面，伴边缘增生

图2 第2跖骨头变平，宽大

图3 第2跖骨头呈骨性关节炎改变

图4 坏死骨块游离

图5 跖骨头变形，第二跖趾关节变形、肥大

图6 第2跖趾关节变形、肥大，关节面模糊

图7 第2跖趾关节周围韧带增厚，滑膜组织增生

1.1.2 病例2

田径中长跑运动员，女性，13 岁，专项训练2.5年，国家二级运动员。该运动员2017年8月开始专项训练，2018年4月开始偶发右足跖趾区疼痛，定位不清晰。2018年10月左右自觉疼痛加重且频繁，定位右足第2 跖趾关节区，在当地医院行X 线片检查，结果未见异常，继续训练。2018年11月进入省队集训，训练后疼痛加剧，于2019年1月来我单位行X线检查。X线片显示第2跖骨头密度不均，可见囊性变，跖骨头有变扁平趋势，见图8。诊断为第2 跖骨头缺血坏死，Freiberg病，Smillie分期第2期。

2019年1月28日行CT及MRI检查。CT平扫结果显示，第2 跖骨头变平，头端骨质密度不均匀，向背侧增生修复，关节间隙轻度增宽，见图9。CT三维重建结果显示，第2跖骨头出现塌陷趋势，修复骨质向背侧凸起，关节间隙清晰，见图10。MRI 平扫结果显示，第2跖骨头塌陷，T2-FS 序列，关节骨端骨髓信号增强、模糊，关节间隙增宽，周围韧带增厚，滑膜组织增生，见图11、图12。

图8 第2跖骨头密度不均，局部囊性变

图9 第2跖骨头变平，头端骨质密度不均匀

图10 第2跖骨头塌陷，修复骨质背侧凸起

图11 关节端跖骨头信号增强、模糊，间隙略宽

图12 关节间隙增宽、周围韧带增粗

1.2 训练情况

2 例病例类似，在地市体校训练期间，每周3～4 天慢跑，距离10～12公里。1～2天10公里以内强度训练，1天小强度、大弹性训练课，1 天修整课。与同期运动员相比无特殊，且同期运动员无类似疼痛病例发现。

1.3 病例随访

2 名运动员被确诊Freiberg 病均为在省队集训期间，2019年1～2月集训结束后，病例1 返回输送地市后暂停训练并返回学校学习，2019年3月25日在当地医院复查，被诊断为扁平足，随后退役，并接受进一步治疗。2019年5月电话回访，主诉采取正骨治疗，治疗效果欠佳，配合度不高，未再提供相关医学资料。病例2集训结束后，2019年2月19日在康复中心接受康复治疗及康复指导。治疗期间坚持小强度训练，慢跑10分钟后有疼痛感，坚持慢跑后疼痛缓解，训练结束后患侧足部有发热感。2019年2月22日返回输送地市后，继续参加体育训练，训练强度有所调整。2019年3月到新矿集团中心医院复查X 线片，病灶变化较前不明显。2019年6月继续复查，该病例持续随访。

2 讨论

Freiberg 病是发生在跖骨头二次骨化中心的无菌性坏死，多发生于第2跖骨，偶发于第3跖骨，大多为单发[1]；多见于13～20 岁的青少年，女性发病多于男性。一般认为跖骨头的直接创伤和血供障碍是本病的两大主要致病因素，此外，足部畸形（如第2 跖过长、高弓足、扁平足、拇外翻等），某些全身性疾病，甚至遗传等都可能对Freiberg病的发生发展起协同作用[3]。如本研究病例1在外院被诊断为扁平足；病例2有训练间歇期穿高跟鞋的习惯。

环境、遗传等因素均能增加发育过程中跖骨骨骺对应力的敏感性，加之创伤（包括穿高跟鞋等）引起跖骨头应力增加所致的轻微创伤，均可破坏跖骨骨骺的血供[2]。临床表现为局部肿胀、疼痛、压痛，常有明显足趾纵向撞击痛。第2跖骨头坏死典型的临床表现是跖趾关节处局部肿胀和疼痛，常伴有关节活动受限[4-5]。这些症状在发病初期通常较轻，但可逐渐发展为一个慢性持续损伤病程，局部症状多在1～2.5年以后逐渐消失，遗留病变跖骨短而粗大[6-7]。本研究为2例第2跖骨头二次骨化中心及软骨的无菌性坏死。近年来，运动员患病报道有相对增多的趋势，可能与对该病的认识增加有关[8-10]。

创伤和血供障碍是导致青少年女性运动员Freiberg 病的主要致病因素，大强度运动训练容易引起疲劳后疼痛，训练方法不得当也可能出现疼痛等症状，疲劳性骨折常见于第2、第3跖骨，也伴有疼痛；加之该病最早发生于骨骺，早期改变为骺软骨骨折及骨骺缺血水肿，X线检查对软骨不成像，若不结合MRI或其他检查，待病情进展，X线片出现相应骨质密度和形态的改变，如跖骨头塌陷和骨端透亮线等，多数病情检出时已经进入Smillie分期2期。

本病典型X 线片表现为：1.受累跖骨头内有不规则透亮区，其周围骨质密度不均匀致密改变。2.跖骨头骨性关节面塌陷，并增宽、平直、不规则改变或者杯口状变形。3.有时在凹陷杯口内可见碎骨块。跖趾关节间隙增宽，与其对应的趾骨基底也可增宽，并呈致密性改变，晚期为退行性骨关节病表现。

目前广泛应用Smillie 分期判断Freiberg 病的严重程度[4]，并指导治疗（表1）。对于病变早期（1、2 期）患者，多采取保守疗法，主要包括减少活动、扶拐行走，根据足底压力分布定制鞋垫等措施。运动队多结合中医手法治疗、中药泡洗、微波、冲击波等物理治疗方法。对于症状较重的患者，可给予短腿石膏或跖骨垫等矫形支具固定。后期（3～5 期）患者由于跖骨头塌陷及关节的炎性改变，多需手术治疗。既往手术方法有关节病灶清除和滑膜切除术、关节成形或置换术及截骨钢板螺钉内固定等，但以上方法在缓解症状和恢复功能方面效果欠佳，且并发症较多。目前广泛应用的手术方法是第2 跖骨头背侧楔形截骨术，主要是截除病变背侧的关节软骨，上抬受累的跖骨远端关节面并与近节趾骨形成新的关节，可联用可吸收固定钉固定，充分稳固跖趾关节。近几年还出现了一些新的手术治疗方法，如跖骨头中心减压术，该方法主要用于刺激血管重建。

表1 Smillie分期及相关病理、X线片特点

体育项目训练多数强调坚定信念、克服病痛，如果运动队医务人员对该病的认知程度不够，不能早期判断病痛来源，不做进一步的核磁共振检查，容易造成漏诊。该病女性运动员多发，疼痛间歇期或者非训练及比赛时间穿高跟鞋，会进一步加重病情。13～15岁田径运动员，一般已有2～3年的专业训练经历，努力的目标也开始转向竞技体育训练，对运动成绩充满向往和追求，容易在诊疗早期忽略伤病，做出错误的选择。故应通过加强对运动队教练员和医务人员的业务培训，增加对Freiberg病等具有项目特色的运动性伤病的认识；在运动员选材和运动伤病出现早期，选择正确的检查方式，做到早期诊断；对于病因不明确，疼痛或病变持续的情况，要密切观察，必要时进行X线检查及MRI检查，并建议运动员和教练员调整训练强度和训练计划，或者及时转诊，能够降低运动员的损伤程度，减小运动员和运动队的远期损失。