新安医家王仲奇辨治中风医案特色探析❋

王丽娜，李 玉，王 键，胡建鹏

(安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室，合肥 230038)

王仲奇(1881～1945年)，安徽歙县人，出生于中医世家，为新安王氏医学第四世传人。15岁时即从父学医，1903年开始在故乡悬壶执诊，声名日盛，以致“到门就诊，昼则纷扰不堪；奔命专证，夜则驰驱不已”。幼承家学而能博涉诸家，变通化裁，年轻时即以擅治感症和蛊胀等大疾名噪乡里，后更以疑难杂症誉满申江，成为当时中国名医和新安医家的杰出代表。他主张中西医互相学习，得到著名西医丁福保、顾毓琦、沈克非等人推崇。1992年安徽科技出版社出版了《王仲奇医案》，该书收载709案分为40门。其中风门详载中风诸案，其治疗特色与临床经验对于中风的临床诊治多有启迪。本文就新安医家王仲奇辨治中风的43则医案特色作一探析。

1 肝肾精血有亏是中风病机关键

中风之为病发生突然，起病急骤，病重者猝然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，病轻者仅见口舌歪斜及半身不遂。历代医家对于中风的病因和治法都有诸多探讨。唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，治以疏风散邪、扶助正气为法。张仲景的《金匮要略》便以“外风”为核心对中风病因病机、辨证分型、治法方药进行阐述[1]。金元时期对中风认识有了较大突破，刘完素认为病因是热，李东垣主张正气自虚，朱丹溪认为湿痰生热。至明清新安医家孙一奎认为，中风是“血病、痰病为本，外邪为标”，病因实乃外感与内伤共同所致，不应单以“内风”与“外风”分类，治疗则应用养血除风、顺气化痰等内外同治之法[2]。叶桂《临证指南医案·中风》云：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”认为中风乃肝阳偏亢，内风时起强调肝病治疗三法，辛以理用，酸以治体，甘以缓急[3]。王清任所撰写的《医林改错》以气虚血瘀立论，采用益气活血治法，临证以补阳还五汤加减治疗偏瘫，至今为临床常用方剂[4]。而对脑的认识，王仲奇认为中风病位在脑，但与心、肝、脾、肾关系密切，肝肾阴虚是病机关键。人身精血充足则“脑为之满”，于是耳目聪明；如果肝肾精血有亏则“脑髓宗脉弗能宁静”，于是“目为之眩，耳为之鸣，头为之倾，坐卧行动如坐舟车中”。这些证候，虽以肝肾病变来解释，其实都与脑气相关[5]。中风恢复期和后遗症期，因久病致气血不足，脾胃运化功能下降，易聚湿生痰、血运不畅形成瘀血，故痰瘀互结阻滞脉络是其主要病机特点。

2 《王仲奇医案·中风》医案统计分析

运用古今医案云平台分析《王仲奇医案·中风》中临床症状、脉象、治法、中药和药物属性，中风发病之头眩头晕、口语蹇等头面部症状占据前20种症状的53.49%，弦脉在前20种脉象中占据53.51%；治法中，静养安脑补肝肾占据27.91%，其次为豁痰息风潜阳、通络利窍布液等；补虚药成为中风主力用药,其次是以补益肝肾药、平肝息风药次之；药物属性多用温性和平性药物，寒性药物次之，大寒大热药物为0；药物多以苦味为帅，肝经和肾经药物分居第1、2位。王仲奇认为，中风气血不足或肝肾阴虚是致病之本，治疗体现了肝肾并补、安脑生髓的特色。

表1 《王仲奇医案·中风》的临床症状、脉象、治法、用药及药物属性

3 临床辨证论治

3.1 急性期中经络者—乙癸同源之治

滨翁案：闰四月初十日。脑者精髓之海，宗脉所聚，肾主精、生脑，肝脉入脑络。肝肾精血有亏，风邪乘虚入中，口目偏向左，目流泪有眵而视，声低舌歪，肢清，掌心内热，面微浮，肢略肿，脉濡弱而弦。此亦中络之属，特肢不废，舌不喑而已。仿古乙癸同源之治。左牡蛎(煅先煎)、石决明(煅先煎)、青龙齿(煅先煎)、金钗斛、明天麻、甘枸杞(炒)、白蒺藜、茯神、甘菊花、霜桑叶、女贞子、野料豆、丝瓜络。

按语：此案为风中经络，病由肾精血亏、风邪乘虚所致。乙癸同源，肾精不足肝阴亦不足，致脑髓失养。故治疗应与一般中经络的息风化痰、镇肝潜阳不同，而采用乙癸同源之治。诚如叶桂所言：“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”认为 “缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热。[6]”故药用石决明、青龙齿、明天麻等镇肝息风，甘枸杞、女贞子、野料豆、丝瓜络等补益肝肾。

3.2 恢复期和后遗症期

3.2.1 补肝益肾，填精益髓 案18：老年精血内亏，络少滋涵，阴中之阳未能固密，时挟内风以纠扰，头眩、足浮、乏力步趋，舌麻语蹇，指筋抽掣，时觉热蒸，凡此皆喑痱中见端。以柔润滋养脏络，加慎静摄为宜。大熟地、潼蒺藜、甘枸杞(炒)、野茯苓、柏子仁(杵)、金钗斛、野料豆、杭菊花、远志肉(炙)、生牡蛎(先煎)、龟板(炙令焦黄先煎)、怀牛膝(蒸)、黑芝麻。

按语：此案为中风恢复期和后遗症期，阴虚日久，肝肾亏虚者，脑髓失养，出现喑痱之症。肾精不能上荣于舌而见语蹇，肾虚不能主骨则足浮乏力，虚火上浮而时觉热蒸。治以柔润滋养脏络为法，常选用性柔不刚之品，以防耗液伤津、助阳化风之弊。方用地黄饮子加减，重用熟地黄、怀牛膝、黑芝麻补肾填精益髓，生牡蛎、龟板、杭菊花滋阴清虚热，枸杞、野料豆补肝益肾。

3.2.2 通隧清脑，息风豁痰 案3：汪，偏中在左，左肢麻木不随已经10月之久，口向右喎，语言微蹇，不时流涎，头眩，脉濡滑而弦，治以通隧清脑、息风豁痰可也。法半夏、明天麻、白蒺藜、双钩藤、豨莶草(制)、鹿衔草、威灵仙、鬼箭羽、左秦艽、远志肉(炙)、茯神、白茄根、石楠叶。

按语：此案证属中风恢复期和后遗症期之痰瘀阻络。朱丹溪主张中风“治痰为先，次养血行血”[7]。半身不遂大率多痰，在左属死血、无血，若血浊气滞则凝聚为痰。用法半夏、明天麻息风豁痰之余，尚以豨莶草、鹿衔草、威灵仙补肾强筋骨，更用远志、茯神安神清脑促进恢复。

4 结束语

王仲奇医案中风篇在中风辨治上独具特色，颇具匠心。认为中风虽病位于脑，实与心、肝、脾、肾关系密切，肝肾阴虚是其主要病机特征。其次痰瘀阻络，所以治疗体现了肝肾并补、安脑生髓及息风豁痰的特色；遣方用药也以补虚药、补益肝肾药和豁痰镇肝息风药主之，且药非道地不用，确保疗效之应。药物四气、五味、归经均以温平苦为帅，寒咸涩继之，分归于肝肾经和脾肺经。综观王仲奇中风医案，相对于中风临床常用的镇肝息风、豁痰开窍、活血通络等治法，更注重于安神养脑、补肝肾及息风豁痰，临证常用牡蛎、龙骨、茯神等补虚安神，半夏、天麻等息风豁痰。