显微外科技术辅助下腮腺良性病变手术的优化*

关博宇，谭学新，谢知君，李越霄，白晓峰，李思思，魏薪莉，金雅婷，孙长伏

110000 沈阳，中国医科大学口腔医学院 口腔颌面外科教研室

随着人民生活水平提高，患者对于外科医生的要求不断增加。尤其对于头颈外科，术后切口的美观与隐蔽也成为患者心中评价外科医生手术水平的标准之一。因此，为应对这一挑战，我们将显微外科技术在腮腺良性病变手术中应用。在我国，唾液腺肿瘤约占人体全部肿瘤的 2.3%，而腮腺肿瘤约占唾液腺肿瘤 80%。手术切除是目前腮腺肿瘤最有效的治疗方法[1-2]。传统的Blair类型切口术区暴露充分,便于面神经解剖和瘤体整块切除，但是无法避免较为明显的颌下区瘢痕，一些年轻患者甚至不愿就医手术，由此耽误病情。因此，腮腺手术切口设计对术后的美观性至关重要。本文就近两年我院手术治疗的腮腺浅叶良性病变手术优化进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

分析2016年11月～2019年4月期间中国医科大学附属口腔医院收治的腮腺浅叶良性病变患者。纳入标准为：1)结合病史、专科检查及辅助检查，发现病变为单发于腮腺的良性病变；2)病灶位于腮腺浅叶，肿瘤中心邻近耳屏；3)瘤体最大径小于3.5cm；4)耳周皮肤较松弛；5)既往未接受同侧腮腺手术；6)术前检查局部无面瘫、畸形或肿痛；7)无心、肝、肺、脑、肾等重要脏器严重器质性病变。排除标准为：1)排除腮腺深叶肿瘤；2)排除病变最大径大于 3.5 cm者；3)除外合并腮腺其他疾患者；4)除外术中或术后合并严重全身其他疾病者；5)排除术中或术后病理诊断为恶性肿瘤者。根据是否使用显微外科技术分为研究组和对照组。本研究已通过我院医学科学研究伦理委员会审批。

1.2 切口设计

1.2.1 研究组切口设计 包括：1)单纯耳屏前切口。用于耳屏前方，副腮腺区肿瘤(图1a)；2)V形切口。用于瘤体位于耳屏前，耳垂下，及耳后(图1b)；3)耳下弧形切口。用于瘤体位于腮腺下极或后下极者(图1c)。前两者具体切口设计如下：起于耳屏切迹前，顺耳前皮纹向下至耳垂，绕耳垂向后至耳后沟，止于耳后沟1/2处。如为单纯耳屏前切口，止于耳垂下即可[1]。耳下弧形切口：标记下颌角及肿瘤轮廓，沿病灶表面耳下区皮纹设计弧形切口。具体切口长度及起止位置应综合考虑瘤体大小、瘤体中心至耳屏距离及瘤体深浅。

图1 切口优化示意图

Figure1.OptimizedIncisions

a.Preauricular incision (blue line); b. V-shaped incision (red line); c. Retromandibular incision (green line)

1.2.2 对照组切口设计 均采用改良Blair切口：上端起自耳屏前额弓根部顺纵向皮纹切开，绕过耳垂向后，沿下颌升支后缘后方，顺下颌角方向向前至舌骨大角平面。

1.3 手术操作

本研究所有患者均接受全麻下腮腺肿物切除术联合面神经解剖术，研究组为包膜外切除术，对照组为部分腮腺切除术。

1.3.1 研究组 所有手术均在术者佩戴2.5×放大镜下完成，并使用显微外科器械，尤其是显微止血钳，搭配使用能量平台，如一次性针式光源电刀及微双极电凝。对于面神经解剖均采用局部分支解剖法。按照切口设计切开，翻瓣，将耳垂向头向拉开或固定，打开腮腺咬肌筋膜，沿胸锁乳突肌方向解剖并保护耳大神经，并用橡皮条标记。单纯耳屏前切口:在瘤体外0.5cm解剖面神经上颊支。该位置筋膜较疏松，上颊支位置较浅表。V形切口：在瘤体外0.5cm解剖面神经颞面干或颈面干(图2)。耳下弧形切口：在下颌角处，垂直颈阔肌方向解剖，寻找面神经颊支。在解剖的过程中，结合病灶大小，位置及部位决定将要切除的腺体范围。术中测量翻瓣后切口可暴露的直视解剖范围，单纯耳屏前切口，充分分离皮下组织，最大可暴露距离耳屏前2.4cm以上腮腺耳前区；V形切口，充分分离皮下组织，最大可暴露距离耳垂下4.0cm耳下腮腺区；切除肿瘤后，充分彻底止血，反向缝合皮下组织，皮肤表面切口采用6-0美容丝线无张力连续缝合。

图2 V形切口临床应用

Figure2.ClinicalApplicationofV-shapedIncision

a. Magnetic resonance imaging showing a benign tumor of left parotid gland; b. Diagram of V-shaped incision; c. Surgical exposure of the tumor; d. Removal of the tumor; e. Surgical specimen (diameter 16mm); f. Appearance 10 days after operation.

1.3.2 对照组 在直视下使用常规手术器械完成手术；采用面神经下颌缘支或下颊支逆行法解剖面神经，术中保护面神经及耳大神经。

1.4 随访

采用门诊结合电话的方式随访，术后1周、1月、半年、1年及2年时门诊随访，术后3月、9月和18月时电话随访。门诊随访观察复发情况、并发症(暂时性面瘫、Frey综合征、涎瘘、耳垂麻木等)、切口愈合情况。电话随访则询问并记录术后并发症恢复情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 基本资料

根据纳入排除标准，共收集到48例腮腺浅叶良性病变患者。其中，研究组男6例，女18例，平均年龄(43.63±14.85)岁；术后病理均为良性病变，其中多形性腺瘤例14例(58.33%)，Warthin瘤3例(12.5%)，囊腺瘤3例(12.5%)，淋巴结增生2例(8.33%)，淋巴上皮囊肿1例(4.17%)，肌上皮瘤1例(4.17%)；对照组中，男11例，女13例，年龄(44.67±13.22)岁，术后病理均为良性病变。两组的临床资料的年龄与病变最大径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者术前均行彩超、CT或磁共振检查，确定病灶均位于腮腺浅叶。研究组患者的基本信息对比见表1。

2.2 并发症发生率对比

研究组患者的术后并发症发生率为25.0%，对照组为62.5%，两组对比差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 手术疗效对比

研究组中，患者均行头帽加压包扎1周， 21例患者术后放置负压引流，3例患者放置引流条。患者术后负引量(5.86±3.60)mL；术后48～72小时撤除负引或引流条。对照组中，患者头帽加压包扎两周，所有患者均放置负压引流，2～8天撤除负引。研究组患者的引流量、引流天数、术后住院日及切口长度均优于对照组，差异有统计学有意义(P<0.05)。两组在耳垂麻木及手术时间方面无统计学差异，但研究组有减小的趋势。即与传统方法相比，使用显微外科技术，对耳垂麻木并发症有减少的趋势(表3)。

表1 两组患者信息对比

Table 1. Patient Information in Two Groups

VariableStudy groupControl groupχ2/tPAge (years)43.63±14.8544.67±13.220.2480.738Gender -0.080 Male611-- Female1813--Max tumor size (cm)17.23±5.7920.07±3.711.9680.050Operating time (min)80.42±26.7495.42±30.541.7720.077Total drainage amount (mL)5.86±3.6031.63±20.06.066<0.001Drainage duration (days)2.21±0.593.75±1.424.803<0.001Postoperative hospitalization (days)2.33±0.763.92±1.564.394<0.001Length of incision (cm)5.63±1.0510.68±1.5612.879<0.001

表2 术后并发症发生率对比

Table 2. Assessment of Postoperative Complication Rates

GroupNTransient facial nerve palsyTransient numbIncidenceχ2PStudy group240625.0%6.8570.009Control group2441162.5%

GroupNAge (y)Operating time (min)Max tumor size (mm)Total drain-age amount (mL)Drainage du-ration (d)Postoperative hospitalization (d)Length of inci-sion (cm)Study group2443.63±14.8580.42±26.7417.23±5.795.86±3.602.21±0.592.33±0.765.63±1.05Control group2444.67±13.2295.42±30.5420.07±3.7131.63±20.03.75±1.423.92±1.5610.68±1.56t-0.2481.7721.9686.0664.8034.39412.879P-0.8010.0770.050<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 随访

研究组中6例患者发生耳垂麻木，术后1～4周内恢复。对照组11例耳垂麻木，在术后1～3月后恢复，4例暂时性面瘫，在术后7日后恢复。纳入研究的48例患者术后随访6～30个月，均无复发。

3 讨 论

腮腺区肿物切除的手术技术已经比较成熟，本研究旨在优化手术切口，减少术后并发症，缩短术后恢复时间。从已发表的文献及本研究经验来看，以下情况可以考虑手术切口优化：1)结合病史，专科检查及辅助检查，考虑病变为良性；2)病灶位于腮腺浅叶，肿瘤中心邻近耳屏(通常小于3.0 cm)；3)肿瘤最大径小于3.5cm；4)耳周皮肤较松弛。

与传统直视手术相比，手术在放大镜辅助下进行，利于及时发现细小血管，配合双极电凝，可以做到精确止血[3-4]，减少出血对术野污染，提高组织结构对比度，使面神经易于辨认，降低损伤面神经风险，降低面神经解剖难度，并缩短手术时间。对于接近面神经分支的小血管离断，应慎用双极电刀或者超声刀，防止热量传递至面神经造成损伤。由于使用显微蚊式止血钳分离，大大减小手术对毗邻正常腺体的损伤，此外手术所用器械要精细，刀、剪、缝针必须锋利，便于进行组织解剖和精细操作[5]。创口张力影响创缘的血运，与瘢痕显著性成正比，而放大镜下可实现无张力缝合，最大程度保证血运通畅，减少瘢痕形成基础；表皮缝合所用的6-0针线直径近似，穿越组织时损伤很小，不干扰创口愈合，最终形成的瘢痕小，针距与线距较直视下略有缩短。术后头帽加压时间缩短，缩短患者术后恢复时间，提高恢复期生活质量，让患者早日回归到社会生活中。

目前传统腮腺外科手术常采用改良Blair切口，因该切口可有效暴露手术视野，便于面神经解剖和肿瘤彻底切除。但是术后颈上部“S”型切口瘢痕，不仅影响美观和生活质量，还可能会对患者心理造成不良影响，甚至导致社交恐惧。本文所报道的3种类型切口(单纯耳屏前、V形、耳下弧形)，首先前两者省去了颈上部的切口，耳后切口可借助耳廓及头发遮挡，其次切口尽可能沿皮肤纹理走行，使得缝合后，局部张力小，愈合后疤痕不明显[6]，美学效果均优于改良Blair切口。腮腺良性肿瘤占腮腺肿瘤的绝大部分[7]，故这两种方法的可应用范围较广；但对于腮腺深叶较大肿瘤或恶性病变，改良Blair切口仍然实用[8]。

本研究中，3例患者采用了单纯耳屏前切口，此切口可用于病变中心高于耳垂平面，行部分腮腺切除的病例基本达到术后不留可见瘢痕的美容效果[9]。这3例患者的手术野较为狭小，需助手配合向切口方向推压瘤体，调整手术台，术者侧身，在辅助光源下(头戴放大镜辅助光源或光源电刀)，解剖面神经，取出肿瘤。这要求术者拥有丰富的腮腺手术经验和娴熟的显微外科技术。根据1972年北大口腔医院开展的部分腮腺切除术，在研究组中如肿瘤位置表浅，切除包膜外0.5cm以上的正常腺体，可采用引流条，这样可以减少放置负引所遗留的瘢痕[9]。另有3例患者采用了耳下弧形切口，此切口多用于腮腺后下极肿瘤切除，采用局部解剖面神经的方法，腮腺部分切除术手术范围的减小，不直接寻找面神经分支，仅分离毗邻面神经分支，可相对减少面瘫的发生。根据功能性唾液腺外科理念，对腮腺后下部的沃辛瘤以及直径 1.5 cm以内的浅叶多形性腺瘤行腮腺肿瘤及瘤周正常腺体切除的部分腮腺切除术[10]，该切口既可以使术区充分暴露，又省去耳前切口，增加美容效果。根据“包膜外切除”的概念，即在肿瘤包膜外进行细致的解剖，通常在瘤体包膜外可发现一个小间隙，施行包膜外切除，可以降低面瘫及复发风险[11-12]。本次研究中，大部分改良切口为V形切口。Zheng等[13]认为，此类型切口对于体积小，行包膜外切除的患者来说，可以取得更好的美学效果及更加安全。包膜外解剖与其他腮腺切除技术的显著不同之处在于，包膜外解剖是在腮腺肿瘤包膜外与正常腮腺实质的袖口上进行的，而不是在摘除过程中使用的简单剜除[14]。Albergotti等[15]系统分析了1 882名患者，认为包膜外切除与腮腺浅叶切除相比复发率无明显差异。

传统腮腺肿瘤手术Frey’s综合征的发生率为20%～60%，目前无有效治疗方法[16]。本次研究所有病例均未发生主观Frey’s 综合征。在2.5倍放大镜下可清晰完整地在腮腺嚼肌筋膜深面与腺体之间翻瓣，阻止支配分泌的节后副交感神经纤维与支配汗腺分泌的交感神经纤维错位愈合，降低Frey’s综合征的发生率[17-18]。区域性切除术翻瓣面积小，手术范围局限于腮腺后下部，大多不涉及耳颞神经，味觉出汗综合征的发生率明显降低[19]。进行腮腺手术优化时应注意：1)术前准确判断病变性质，如术中病理回报为恶性病变，需扩大切除或行腮腺浅叶切除术，美学切口需延长；2)术者需要有一定腮腺手术经验，进行局部手术同时要有大局观；3)术者需经过显微外科技术的训练；4)在耳后做切口时术中需要注意，耳后区皮下组织较薄，翻瓣应格外注意解剖层次，避免影响皮瓣血运影响愈合[20]；5)在处理面神经分支或精细解剖时，可将手术灯光亮度调高[21]。

综上所述，显微外科技术在腮腺手术中的应用可提高手术精确度和安全性，有利于寻找解剖面神经，减少术后并发症，优化切口设计，满足患者对面容美观的要求，值得推广。但此种手术要求术者掌握显微外科技术并具备丰富的腮腺手术经验，美学切口对于腮腺深叶病变或恶性肿瘤目前无法使用。对于美学切口的使用条件，仍需要通过大量临床病例的进一步研究。

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