股前外侧皮瓣在口腔颌面部修复重建中的临床应用*

向旭，史平，杨立，许振起，龙丽，穆洁，张萍，张建成，沈军

300041 天津，天津市口腔医院·南开大学口腔医院 颌面外科

口腔颌面部是人体重要的解剖部位，具有咀嚼、吞咽、语言、表情、呼吸等多种生理功能。该部位的组织缺损不仅严重影响生理功能，还会导致面容畸形及美观的严重破坏，影响患者的生活质量[1-2]。因此，颌面部的修复重建就尤为重要。股前外侧皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)是目前修复口腔颌面部缺损最常用的皮瓣之一，2011年3月至2018年12月间笔者共开展股前外侧皮瓣移植术63例，用以修复口腔颌面部的组织缺损，对本皮瓣的制备、血管变异应对、修薄及口内修复重建等积累了一定的经验。对口腔各组织器官缺损修复重建,针对缺损的具体情况，灵活设计皮瓣，制定个性化的修复方案，满足了修复的需要。

1 病例与方法

1.1 临床资料

本组共63例患者，年龄19～76岁，中位年龄52岁。皮瓣最小面积4 cm×6 cm，最大面积7 cm×22 cm。修复缺损部位有舌部26例、颊部15例、口底8例、下颌6例、口咽部3例、上颌2例、软腭2例、面部大面积缺损1例，其中肌皮瓣55例，分叶皮瓣8例。除1例为颊癌根治、前臂皮瓣修复并放疗后出现完全张口受限伴下颌骨骨髓炎及颊瘘行二期修复外，其余均为肿瘤切除后颌面部缺损的即刻修复。其中，鳞状细胞癌53例，间叶组织来源肿瘤3例，唾液腺来源肿瘤4例，复发肿瘤3例。

1.2 手术方法

1.2.1 单叶皮瓣制作方法 以髂前上棘至髌骨外上缘连线作为参照线，确定股外侧肌与股直肌间隙的体表投影，在该参照线内侧2cm处做一与之平行的线，即切口线。首先沿切口线做一长约10 cm的纵行切口，直达阔筋膜深面，向外翻起皮肤及筋膜，在阔筋膜深面肌肉浅面寻找、选择并确认皮瓣穿支血管，解剖穿支血管至源血管(旋股外侧动脉降支或横支)，根据需要进行皮瓣的设计和制备，最后完成血管蒂的制备。

1.2.2 分叶皮瓣的制作方法 分叶皮瓣是指在同一个血管供区内切取的包含多个独立皮瓣但又共同起源于一个较大的上级母体血管蒂的一组皮瓣，以上述方法在大腿前部中点处做一长约10 cm的纵行切口，在股前外侧探查寻找可靠穿支(根据皮岛数目决定穿支数量)，若股前外侧区穿支数量不足，可以在股前区及股前内侧区域寻找可靠穿支。选好穿支血管数量和位置后，将选好的穿支血管均逆行分离追踪到源血管，在皮岛各个穿支或血管蒂汇合处的近心端，预留吻合血管工作长度，即可断蒂，完成分叶皮瓣的制备。再依据受区缺损情况设计皮瓣的大小、形状及携带组织的类型。

1.2.3 缺损部位和股前外侧皮瓣个性化设计的选择 根据患者颌面部缺损的情况，并结合患者的全身情况个性化地设计股前外侧皮瓣的具体类型。我们使用最多的是肌皮瓣(55例)，其次为分叶皮瓣(8例)。一般口腔颌面部的肿瘤相关缺损首选肌皮瓣，颊部、软腭等部位洞穿性缺损则首选分叶皮瓣。皮瓣均可根据需要进行不同程度的削薄。

1.2.4 腿部供区的处理 皮瓣切取宽度如小于7 cm，切取后的创面一般可以直接拉拢缝合，对于更宽的供区创面，需采用皮片覆盖。皮片可就近在创缘的上端切取，以避免在其他部位取皮造成新的损伤。切取的分叶皮瓣两皮瓣可呈轴型并列。供区组织术后可直接缝合，不因单瓣或双瓣横向切取组织过宽，导致供区不能直接缝合，需采取第3手术区域取皮移植。伤口关闭时要对肌肉进行复位及创面关闭，减少渗出，放置负压引流。

2 结 果

63例股前外侧皮瓣均成功制备，其中降支来源52例，横支来源8例，横支降支汇合后主干2例，升支来源1例。出现血管变异2例，1例为动静脉分离(图1)，分别追踪动静脉至血管源处，成功制备血管。另1例为穿支血管通过股外侧肌垂直向股骨中心走行，无法追踪至发源血管，换一条腿后出现同样问题，最后在第一条腿髂骨下约5cm地方找到一升支来源穿支，制备皮瓣成功。

63例采用游离股前外侧皮瓣患者中62例皮瓣成活，临床成活率为98.4%。2例患者术后出现血管危象，l例为下颌牙龈癌根治术+股前外侧肌皮瓣及重建板修复，在手术结束2小时内出现皮瓣紫斑症状，紧急探查发现为血管穿支从钛板内侧穿过，穿支在钛板上形成骑跨，受压造成。将穿支从钛板内侧通过改为钛板外侧通过，解除压迫后皮瓣存活，但患者出现感染，术后取出重建板后感染才得以控制痊愈。1例皮瓣坏死，为舌癌根治术后半舌重建的病例，该患者术后第3日出现皮瓣肿胀紫斑等症状，探查为穿支栓塞所致，穿支近端肌袖血供正常，穿支远端不供血，造成肌肉岛存活，皮肤岛全部坏死。坏死皮瓣1例舌部拉拢缝合。

皮瓣削薄病例48例，其中粗修46例，精修2例。精修病例中1例为累及嘴角颊癌修复，另外1例为软腭修复。修薄病例中无皮瓣坏死，无明显边缘坏死，局部缺血等情况。

图1 股前外侧皮瓣血管变异

Figure1.VascularVariationofAnterolateralThighFlap

A. Arteriovenous separation of perforator origin; vein (as indicated by the blue arrow); artery (as indicated by the yellow arrow); perforator (as indicated by the white arrow); B. The preparation of skin flaps was completed, and the arteriovenous pedicle was separated.

3 典型病例

患者男性，49岁，左颊癌(T4N0M0)，原发病灶主要位于左侧中后颊颊粘膜，病变越过前庭沟侵犯上下颌牙龈，向后累及磨牙后区及部分咽侧组织(图2A～B)。治疗方案：手术+术后放、化疗。手术方案为：颊颌颈联合根治术，股前外侧皮瓣修复颊部及上下颌骨切除后缺损。患者肥胖，皮瓣较厚，术中修薄皮瓣，皮瓣中心脂肪较厚区域填塞后颊部，周围较薄部位修复中前颊及上下颌骨骨面覆盖粘膜的缺损(图2C～J)。吻合血管选用甲状腺上动脉和颈内静脉属支，腿部伤口直接拉拢缝合，仅留下线性瘢痕。皮瓣存活，无伤口出血、积液、感染等并发症出现。术后1年随访，无患者肿瘤复发，且供、受区的外形和功能恢复良好(图2K～L)。

图2 股前外侧皮瓣修复颊部缺损

Figure2.ReconstructionofaBuccalDefectwithanAnterolateralThighFlap

A. Positive preoperative photograph; B. Preoperative primary focus; C. Excision of primary focus; D. Postoperative buccal defect; E. Preparing area of anterolateral thigh flap; F. Anterolateral thigh flap; G. Flap thickness (about 3cm); H. Shape of thin posterior skin flap; I. Edge thickness (about 1 cm) after thinning of skin flaps; J. Immediate shaping of defect; K. Intraoral photograph 1 year after operation; L. Frontal photograph 1 year after operation.

4 讨 论

1984年，徐达传[3]和Song等[4]首次报道了股前外侧皮瓣。Graboyes等[5]回顾近年来有关ALTF应用的文献，发现ALTF是一种多用途的“万能皮瓣”，能设计成血管化的皮肤、肌肉、筋膜、神经和骨骼，可独立使用，也可随意嵌合使用，根据创面缺损情况扩大了ALTF的适应证，修复后具有良好的功能和满意的外观。股前外侧区可作为修复缺损的“器官源容器”，可设计成筋膜皮瓣、股外侧肌及股直肌肌瓣、脂肪筋膜瓣、分叶皮瓣、血管化的阔筋膜、血管化的神经或带神经的肌肉瓣等，并且具有随意嵌合能力强、血管蒂长、供区损伤小等特点[6-14]。因为这些优点，ALT逐渐成为口腔颌面部常用的皮瓣供区之一。

关于股前外侧皮瓣血管变异的情况常有报道[15-16]。考虑到股前外侧部皮肤血供的来源为多源性血供，旋股外侧动脉的升支、横支、降支及股动脉均可发出皮动脉供应股前外侧皮肤，所以在常规切口未找到适合的穿支时，不应轻易放弃手术，而应向上下延长切口，扩大探查范围，并可查找切口内侧及上份，常能找到合适的穿支血管。本组病例中1例出现动静脉分离情况，穿支追踪过程中，发现穿行于股外侧肌肌肉中的穿支动脉和一根较细伴行静脉汇入旋股外侧动脉横支，而另一根较粗的静脉则汇入降支，且该患者降支出现动脉缺如的罕见情况。另外1例患者沿切口切开后，在外侧中点附近出现一较粗的理想皮穿支，周围无其它可用穿支。逆行追踪，发现血管垂直穿过股外侧肌继续向深部走行，无法继续追踪，并非旋股外侧动脉的分支，只能放弃该穿支。局部扩大寻找范围未找到合适穿支，探查对侧下肢，发现同样血管分布情况，回过头来在腿上延长切口扩大寻找范围，在大腿上份髂骨下约5cm处找到一升支来源穿支，制备皮瓣成功。股前区皮肤血管来源的复杂性提示，应避免在找到皮穿支后就盲目切取降支作为血管蒂，而是先找到合适的穿支，再逆行全程追踪穿支动脉及静脉的源头血管，血管蒂的长度和血管口径达到受区要求后，方可顺利制备皮瓣。在局部无合适穿支时，可以在股前内侧区、股直肌区及切口延长线膝关节侧或髂骨侧广泛寻找，一般都有合适穿支。在有多条穿支的情况下，也不能盲目结扎非优势穿支，因为优势穿支源头血管不清楚，如果血管变异，出现前面所述为股深动脉来源，则只能放弃该穿支，转而寻求别的穿支，这时替代的非优势穿支就显得尤为重要，如果一开始就盲目结扎，很可能会导致皮瓣制备失败。

口腔颌面部的缺损常涉及到多个解剖区域，缺损常为“三维立体”，缺损的组织常包括多种结构，如骨组织、肌肉、口腔黏膜、皮肤等。口腔修复重建要得到良好的形态和功能，就绝不能将皮瓣做简单的伤口充填和覆盖。就口腔缺损最常见的舌癌及颊癌为例，舌缺损的修复由于舌体较灵活，但又需要一定容积，舌的修复重建常需要厚薄适中的皮瓣。由于脂肪吸收及肌肉萎缩，以及后期的功能重塑，受区皮瓣的臃肿程度也会逐渐减轻[17]。舌体重建时患侧与健侧基本相等或稍厚一点，舌外形会随着皮瓣的逐渐萎缩及重建，最终同健侧相近。成形舌体后要形成适当的口底，一般呈“?”形状，而不能将成型的舌皮瓣直接缝合在牙龈或颊侧粘膜，以保证术后舌体良好的活动度。一般情况下单纯半舌体切除后的修复，股前外侧皮瓣与前臂皮瓣可以综合考虑，对于较胖的患者，尤其是女性患者，一般建议选用前臂皮瓣，除此以外均可选用股前外侧皮瓣。颊部的缺损修复：对于像后颊癌、下颌骨牙龈癌累及颊部和口底又不适合骨性修复的患者，往往需要较大组织量的组织瓣充填肿瘤切除后遗留的空腔，撑起颊部及下颌骨外形，股前外侧皮瓣这时就成为首选皮瓣[18]。我们常规修复未洞穿颊癌的做法是，皮瓣制备成类梯形状，穿支中心区域较厚，四周修薄，梯形短边与咽侧缝合，两肩一边与上颌骨创缘缝合，一边与下颌骨及口底创缘缝合，梯形长边周围尽量修薄修复前颊，颊部成形整个过程在最大开口位进行，避免术后张口受限。如果患者较瘦，皮瓣组织量不够，可以同时制备肌肉瓣或脂肪瓣进行后颊部填充。对于前颊癌，手术后往往出现洞穿型缺损，甚至出现不同程度的唇部缺损。针对这一类型缺损，很多学者报道可以依据缺损需要及穿支数量制备分叶皮瓣[19-20]以满足不同组织面，如颊部洞穿缺损的重建。笔者采用分叶皮瓣及折叠皮瓣的办法修复颊部，前颊部充分修薄，减少臃肿，唇部缺损采用唇红弹性瓣恢复嘴基本外形，8例分叶皮瓣中有7例修复颊部，1例修复软腭，均获得良好效果。

此外，口腔颌面部由于口、鼻腔的存在，肿瘤切除后经常会留下洞穿性缺损，选用一个面积够大、在一个供区能切取包含多种组织结构的嵌合皮瓣，比选用在多个供区切取的多个相互独立的单个皮瓣更加省时、省力，并能减少供区损伤。股前外侧皮瓣除了皮岛大小、形状及厚薄可变以外，可同时制备肌肉岛、筋膜岛、脂肪岛及神经骨瓣等，满足不同组织类型缺损的修复需要。在制备嵌合皮瓣时，我们往往采用降支或横支发出穿支血管后的终末端来制备肌肉岛，这样便可制备出“皮肉分离”的皮瓣，皮瓣在修复粘膜或皮肤缺损时，肌肉岛往往可以转移至离皮岛较远的口底、颌下区、后颊部等部位，填充后消灭死腔，减少感染，降低术后塌陷畸形的发生。

部分临床工作者一直有一种认识，认为股前外侧皮瓣太厚，不适合口腔颌面部修复，从而放弃该皮瓣的选择。很多学者对股前外侧皮瓣修薄均有研究报道[21-23]，以适应受区不同的需求。我们的做法是，为了保证皮瓣的合适厚度，通常适当修薄。修薄可分为粗修和精修两部分，粗修是在肉眼下对远离穿支部位脂肪的直接修剪；精修则是在显微镜下，利用显微器械对穿支周围脂肪组织进行的精细修剪。皮瓣修薄要十分注意对穿支的保护。大部分情况下，粗修即可以满足对臃肿皮瓣的修薄要求。皮瓣修薄时我们保留以穿支血管蒂为中心半径2．0～3．0cm的圆形区域为安全岛不予以修剪，而将安全岛之外皮瓣其余部分多余脂肪修剪，可以一直修剪到皮下脂肪层。对于前颊、嘴角、嘴唇、软腭等特殊部位的修复往往需要更薄的皮瓣，这就需要在显微镜下分离出穿支及真皮下血管网分支，去除多余脂肪，制备成超薄皮瓣[24-25]。需要薄型皮瓣时，除了皮瓣修薄外，还有其它一些方法可供选择。我们可以对切取皮瓣的部位进行选择，在有多条穿支血管存在的情况下，尽量选择股前外侧下1/3部位皮肤，此部皮下脂肪较中上部皮下脂肪薄1/3到1/2[26]。当然术前也需要对修复部位及患者供区情况做权衡，可以在前臂、上臂、小腿、大腿等多个部位进行选择。

股前外侧皮瓣最脆弱的地方为穿支部分。穿支较细，肌肉蒂及皮瓣部分相对较庞大，中间靠细细的穿支相连，在制备及重建过程中因牵拉、扭转、压迫等原因极容易造成穿支的损伤。一旦穿支出现破裂、折断、栓塞等情况往往无解救办法，导致修复失败。本组病例中两例“问题”皮瓣均因穿支原因出现危象，所以在修复重建全过程中对穿支的保护应该像保护我们的“眼睛”一样，小心呵护。穿支安全则皮瓣安全，应避免穿支的牵拉、悬吊、旋转、扭曲等。

综上所述，由于股前外侧皮瓣的量、组织种类、组合方式及厚度的灵活可变性，成就了股前外侧皮瓣的“多样性“及”多功能性”，可以很好地修复口腔颌面部各种复杂的缺损，是口腔颌面部软组织修复重建中的优势皮瓣。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：全部作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。