肌腱悬吊联合前臂皮瓣重建口腔癌术后合并口角缺损的临床应用研究*

明华伟，何芸，周翊飞，袁宗毅，张兴安，王华东，韩新生，付光新，谭小尧

637000 四川 南充，川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院 口腔颌面外科(明华伟、何芸、袁宗毅、张兴安、王华东、韩新生、谭小尧);637400 四川 南充，阆中市人民医院 口腔科(周翊飞);634600 四川 泸州，西南医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科(付光新)

唇、口角参与进食、吞咽、发音等重要日常生理功能，且对面部外形至关重要。这些地方的组织一旦有缺损或畸形，将会给患者的身心造成极为严重的影响。口腔癌术后常遗留大范围的组织缺损，尤其是涉及前颊部、唇及前牙区牙龈的恶性肿瘤根治术后往往合并较大尺寸的唇、口角缺损，选择邻位瓣转移无法修复[1-2]，如何进行修复重建一直以来都是口腔颌面外科医师面临的一大难题。2013年6月～2018年12月，我们对12例颊粘膜鳞癌根治术后合并口角缺损的患者选用掌长肌肌腱悬吊联合前臂皮瓣游离移植行修复重建，均获得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共12例颊黏膜鳞状细胞癌患者(术前活检明确诊断)，男8例，女4例；年龄45～73岁。病理分型：高分化鳞癌9例、中-高分化鳞癌1例、中分化鳞癌1例、低分化鳞癌1例。原发灶位置：前颊部近口角8例、上唇内侧颊黏膜3例、下唇内侧颊黏膜1例。TNM分期[3]：T3N2M0 1例，T3N1M0 2例，T3N0M0 2例，T2N1M0 4例，T2N0M0 3例。单纯并发高血压病2例，糖尿病1例，同时合并有高血压病及糖尿病1例。所有患者术前无放疗、化疗史。

1.2 手术方法

所有患者术前原发灶切取活检明确诊断，若合并有高血压、糖尿病等基础疾病者需经药物控制病情平稳。全麻后双组手术同时进行(肿瘤根治组完成颈淋巴清扫、原发灶扩大切除及受区预备；修复重建组负责前臂皮瓣的制备、显微吻合血管以及缺损的修复重建)。肿瘤根治及受区预备：颈淋巴清扫完成后根据肿瘤“间室外科”原则[4]扩大切除原发灶，无需顾虑原发灶切除后的修复重建，同时切缘送术中冰冻确认阴性，尽可能避免癌残留。对剩余唇红黏膜、口轮匝肌、颊肌及口角皮肤尽量保留以利于口角重建。预留甲状腺上动脉、面动脉作为供血动脉备用；预留面总静脉、颈外静脉作为回流静脉备用，必要时选择甲状腺上静脉备用[5]。前臂皮瓣制备、血管吻合及修复重建：根据原发灶切除后组织缺损范围个性化设计大小合适的前臂皮瓣，远心端血管断端结扎后与皮肤缝合固定，以免发生血管、皮肤分离。游离血管蒂至所需长度(10～15 cm)，沿途结扎分支小血管，肝素盐水纱布包裹备用。于腹部脐下正中切取大小合适的全后皮片移植至前臂创面修复供区缺损，腹部创面直接拉拢并行垂直褥式缝合关闭创面。待受区制备完成后断蒂移植至遗留缺损创面，皮瓣摆放至理想位置并适当固定，血管蒂经面颊部隧道或下颌骨内侧隧道引至颌下区，同时避免血管蒂扭转、受压迫。先使用9-0血管吻合线吻合供、受区动脉，再采用微血管吻合器[6-7](科普勒)吻合头静脉与颈外静脉或面总静脉，待确认有动脉血供及静脉回流后，最后选择一条回流较好的桡静脉与受区静脉通过吻合器端端吻合。根据唇缺损长度切取掌长肌肌腱，肌腱两断端与口轮匝肌断端分别缝合，口角处将肌腱进行悬吊后与颊肌断端缝合固定。将吻合好血管的前臂皮瓣折叠并包裹肌腱，皮瓣一部分修复黏膜缺损、一部分修复皮肤缺损，其边缘与遗留创缘采用褥式+间断缝合重建缺损。

2 结 果

本组12例血管化游离移植前臂皮瓣全部存活，术后口角外形满意。前臂无明显运动功能障碍。1例患者术后14小时发生静脉危象，经急诊探查抢救，去除局部压迫因素，清除血凝块并重新吻合静脉后皮瓣最终存活。术后随访6～24个月，静态观察，患者唇颊部形态良好；动态观察，所有患者均具有良好的开闭口、言语、咀嚼等生理功能，未见肿瘤复发及远处转移，未发生前臂运动功能障碍，效果满意。

典型病例1(图1)：患者,男，54岁，因“左上唇内侧黏膜溃烂伴疼痛5月余”入院，术前活检诊断：左颊(上唇内侧)黏膜鳞癌，全麻下行“左颊颈联合根治术+左前臂皮瓣游离移植修复术”，根据术前设计并结合术中实际缺损范围制备外形及大小适宜的前臂皮瓣(7cm×8cm)，血管蒂长约10cm。分别将面动脉和颈外静脉、面静脉与皮瓣动静脉行端端吻合(桡动脉与面动脉、头静脉与颈外静脉、桡静脉与面静脉)，先吻合动脉再吻合静脉，动脉采用9-0血管吻合线吻合，静脉采用微血管吻合器吻合。切取长约7cm的掌长肌肌腱与口轮匝肌两断端悬吊缝合，术后随访6月，患者唇颊部形态、功能恢复良好，皮瓣厚薄适中，能经口正常进食普食，未见肿瘤复发及远处转移，前臂运动功能正常。

图1 左前臂游离皮瓣修复左颊部鳞癌术后缺损

Figure1.PostoperativeDefectofLeftBuccalSquamousMucosaSquamousCellCarcinomaRepairedwithFreeForearmFlap

A. Primary lesion on medial left upper lip; B. Tissue defect after excision of primary lesion; C. Left free forearm flap, width: 8 cm×7 cm; D. Free forearm flap prepared; E. Flap transferred to recipient area, palmaris longus tendon suspended; F. Satisfactory postoperative appearance; G. Good local shape and function, appropriate flap thickness (6 months after operation).

典型病例2(图2)：患者,女，68岁，因“左颊部溃烂伴疼痛1年”入院，术前活检诊断：左颊黏膜鳞癌，全麻下行“左颊颌颈联合根治术+左前臂皮瓣游离移植修复术”，设计皮瓣长宽为：6cm×5cm，先将桡动脉与甲状腺上动脉吻合(9-0血管吻合线)，再将头静脉与面总静脉、桡静脉与甲状腺上静脉吻合(微血管吻合器)。切取掌长肌肌腱长约4cm，一部分与口轮匝肌两断端缝合，另一部分与口角处肌腱悬吊后与颊肌缝合。术后随访18月，皮瓣全部存活，患者唇颊部、口角形态、功能恢复良好，无明显张口受限。

图2 左前臂游离皮瓣修复左颊部鳞癌术后缺损

Figure2.PostoperativeDefectoftheLeftBuccalSquamousMucosaSquamousCellCarcinomaRepairedwithFreeForearmFlap

A. Left buccal primary lesion (infiltrating type); B. Left tissue defection after combined radical operation of left cheek and jaw; C. Left free forearm flap, width: 6 cm × 5 cm; D. Free forearm flap prepared; E. Flap transferred to recipient area, palmaris longus tendon suspended; F. Satisfactory postoperative appearance; G. Good local morphology and function, no mouth opening restriction (12 months after operation).

3 讨 论

唇部皮肤、唇颊粘膜及口轮匝肌等组织共同组成口角，主要参与进食、吞咽、发音、闭唇等生理功能，由于口角区域的特殊位置关系，同时也对面部外形起着至关重要的作用。唇、颊癌根治术后常造成邻近部位大范围的皮肤及黏膜缺损，尤其是病变累及前颊部及唇内侧区域黏膜的患者，往往需切除患侧口角才能达到肿瘤根治的目的，被同时切除的口轮匝肌也失去了原有的环形闭合结构，继而出现口角闭合不全、流涎、言语功能障碍、面部畸形等，这些因素均会对患者造成严重的身心创伤[8]。临床上常采用唇颊推进瓣转移、带蒂胸大肌皮瓣及游离组织瓣(股前外侧皮瓣、前臂皮瓣)等折叠修复[9-11]。唇颊推进瓣虽是唇、口角缺损修复的首选方法，但是面颊部继发畸形明显，且修复后会导致口裂变小，需二期手术开大口角，大多数患者不易接受，若合并大范围的组织缺损，其临床应用往往受限[12]。胸大肌皮瓣带蒂转移能够较好地覆盖唇颊癌术后创面，血供可靠，抗感染力强，但相对于唇颊部缺损组织量较大，术后患者唇颊部外形难以令医患双方满意[12-13]。此外，胸大肌皮瓣创伤大，无法双组手术同时进行，手术时间长，术后会导致乳头移位，同时合并胸部严重畸形，绝大多数女性患者难以接受[14]。自游离皮瓣被广泛应用于口腔颌面部缺损的修复以来，胸大肌皮瓣现已成为游离皮瓣移植修复失败后的备用选择[15-16]。在我们的临床工作中，首选游离皮瓣修复唇颊部组织缺损，如果出现皮瓣危象经及时抢救无效，皮瓣坏死后才选择胸大肌皮瓣覆盖创面。游离股前外侧皮瓣目前虽广泛应用于口腔颌面部组织缺损的修复重建[17-18]，但对于唇颊部组织缺损需折叠修复的病例，股前外侧皮瓣常显臃肿，术后外形欠佳[19]。有研究报道[20]，可将股前外侧皮瓣进行适当修薄处理来修复唇颊部组织缺损，也取得了较好的临床效果。然而，股前外侧皮瓣修薄操作对手术医生的临床操作技术要求较高，需借助显微镜仔细操作，修薄处理过程中容易损伤血管蒂，且大大延长了手术时间，不利于患者术后康复。前臂皮瓣因其在修复唇颊部组织缺损时，厚薄适宜，弹性好，可任意取材，外形好，且制成折叠式皮瓣能同时修复面颊部皮肤及黏膜而不显臃肿。但是，游离前臂皮瓣缺乏运动神经支配，同时由于术后局部瘢痕挛缩等原因，在口腔癌术后合并有口角缺损的修复时，单纯采用该皮瓣重建无法取得较为理想的术后唇颊部外形及生理功能。术中若同时切取一段掌长肌肌腱进行悬吊，恢复口轮匝肌的环形闭合结构，术后在外形及生理功能恢复方面可得到一定程度的改善，且无需开辟其它术区切取肌腱。

术前设计、术中操作注意事项：1)掌长肌肌腱悬吊联合前臂皮瓣移植适用于唇、口角区皮肤、黏膜及口轮匝肌、颊肌等组织缺损后需行折叠皮瓣修复者；2)术前一天经脱毛膏处理供瓣区，避免供区皮肤因机械备皮导致意外损伤，同时还能延长皮瓣“无毛发”时间段，减轻皮瓣异物感，患者相对较舒适[5]；3)在游离皮瓣断蒂后，以往常采用肝素水灌流皮瓣尽可能将皮瓣内可疑血栓冲出[21],但在皮瓣灌流过程中，人为因素可能造成血管内膜的二次损伤。由于在灌流组织瓣时，手术者通过冲洗装置人为施压，灌流液压无法模仿正常情况下的血管内压，为了冲出组织瓣内血液，动脉内膜及微循环末梢在极强的压力作用下受到不必要的损伤，往往得不偿失。我们在皮瓣断蒂后，立即将其移植至受区，先吻合动脉，在确认皮瓣血供及静脉回流可靠后再选择回流较好的一条伴行静脉与面总静脉或颈外静脉吻合，必要时加用一条回流静脉，血管吻合前无需甘素水灌流皮瓣。这样操作虽可造成术中出血量增加，但是我们采用微血管吻合器吻合静脉，血管吻合时间约10～15 min，出血量不会超过20 mL，相较于原发灶切除及颈淋巴清扫出血量，不至于对患者造成影响，并可避免血管内膜及微循环末梢的二次损伤，减少皮瓣离体缺血时间，无血栓遗留风险；4)根据原发灶情况，若术中需同期切除部分下颌骨者，血管蒂经下颌骨内侧通向颌下区，这样可避免术后面颊部软组织肿胀压迫血管蒂。但是需注意修整下颌骨内侧及切骨边缘，尤其是内斜嵴，必要时切除部分口底肌肉以拓宽血管蒂通道，达到三横指能顺利通过为准，以免血管蒂受压，尤其是肥胖患者。若术中未行下颌骨切除，其血管蒂经面颊部隧道通向颌下与受区血管吻合，但是需注意术后面颊部软组织肿胀压迫血管蒂。所有患者血管蒂长度应适中，位置摆放自然，必要时适当固定血管蒂，以免术后扭转。负压引流管的摆放应避免与血管蒂直接接触，这样可防止血管蒂因负压吸引造成损伤，且可避免拔出负压引流管的过程中导致血管蒂牵拉、扭转；5)取掌长肌肌腱时按所需长度适当切取，与口轮匝肌及颊肌悬吊时应反复调整，直到皮瓣折叠后外形满意为止。

掌长肌肌腱悬吊后能恢复口轮匝肌的环形闭合结构，联合前臂皮瓣折叠修复可较好地恢复患者术后唇、颊部外形及生理功能，适用于唇颊部任何形状的缺损修复，供区无功能障碍。因此，肌腱悬吊联合前臂皮瓣游离移植是修复口腔癌术后合并口角缺损较为理想的一种选择，值得临床推广应用。

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