链式管理在预防脊柱后路手术患者压力性损伤中的应用

陈丽玉　刘秋秋

摘要 目的：探讨链式管理在预防脊柱后路手术患者压力性损伤（PI）中的应用效果。方法：收治脊柱后路手术治疗患者138例，随机分为两组，对照组实施常规护理干预，观察组患者实施链式管理，比较效果。结果：观察组与对照组患者I期压力性损伤发生率分别为2.9%、14 5%，Ⅱ期0%、4 3%，差异有统计学意义（P<0.05）;患者满意度分别为（95.25±5.60）分、（79.25±3.34）分，舒適度分别为（106.25±7.41）分、（88.34±5.47）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：链式管理在预防脊柱后路手术患者PI中的应用，能有效预防PI的作用，提高患者的舒适度及满意度。

关键词 链式管理;脊柱后路手术;压力性损伤;应用效果

压力性损伤（PI）是指骨粗隆处的皮肤和（或）皮下组织在压力、剪切力和（或）摩擦力的单独或共同作用下产生的局限性损伤[1]，是患者十大安全目标之一，其管理已成为衡量医院护理质量的一项主要指标嘲。PI的发生不仅增加了患者痛苦及经济负担，而且造成了医疗资源极大的浪费。脊柱手术患者由于其疾病特点及术中手术麻醉的特殊性使其成为PI发生的高危患者，应建立科学有效的预防管理体系，提高脊柱手术患者PI预防效果。链式管理是指以一个个环节为管理对象，以保持每个环节的有效性和连续性为管理目的的管理活动。链式管理强调内部横向管理和纵向管理相结合，具有人性化、对称性、链式结构等特点阿。将PI链式管理运用于临床，可取得较好的效果，报告如下。

资料与方法

2018年3-9月收治脊柱后路手术患者138例，按入院时间的先后顺序分为两组，各69例。对照组男36例，女33例;年龄16 - 67岁，平均（42.1±12.7）岁;颈椎手术6例.腰椎间盘手术30例，胸、腰椎固定手术33例。观察组男39例，女30例;年龄17 - 67岁，平均（42.7±12.2）岁;颈椎手术3例，腰椎间盘手术33例，胸、腰椎固定手术33例。上述3项自然指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），可以进行比较分析。

方法：（1）对照组实施术前常规护理：即常规PI护理干预，术中对体位进行摆放，按照手术医师要求，护理人员对患者实施术前各项检查，做好相关的术前准备，核对患者信息，术中积极配合麻醉医师以及手术医师的救治工作，并对患者实施基础生命体征指标监测。（2）观察组患者实施链式管理，实施有效的围术期护理干预：①组建PI链式管理护理团队：以护理部护士长、脊柱外科病房及手术室、PACU护士长组成的链式管理架构，病房责任护士、手术巡回护士、PACU护士组成PI链式管理实践小组，实施术前、术中与术后环节的PI干预措施。科护士长负责组织本院相关专家依据患者疾病特点与PI预防指南通过多轮讨论制订针对脊柱手术患者PI干预的链式护理流程、实施规范、质量标准及效果评价细则。由护士长组织本科室护理人员的培训。②术前PI的风险评估与护理干预：病房责任护士在患者人院8h内利用Braden PI风险评估表对患者进行评估，从患者的感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力与剪切力6个维度按照由重到轻分别为1-4分4个等级，极度危险≤9分，重度危险9 - 12分，中度危险13 - 14分，轻度危险15 - 16分，评估为高危/极高危压疮患者请医生开“防压疮”医嘱，并签署“压疮高危风险知情同意书”。根据压疮危险程度动态评估并记录，极高危每天评估1次，高危每周评估1次。对于评估中度以上危险的患者应采取有效的护理干预：a.协助患者取正确、舒适卧位：每2h定时翻身或体位变换，有效使用各种减压装置，合理运用防压敷料，减轻局部压力及剪切力，并有相应记录;b.加强皮肤护理：责任护士每天检查极高危/高危患者全身皮肤状况并记录，保持皮肤清洁，预防潮湿和过度干燥，避免对发红皮肤进行按摩;保持床单整洁、干燥;c.健康教育：对患者及家属讲授PI发生的原因和危害、营养支持的重要性，针对性的预防措施。d.加强交接与沟通：责任护士对于高风险患者交接时应重点说明患者皮肤情况。③术中的评估与护理干预：评估术中PI的风险。手术护士术前日使用改良的蒙罗（Munro）PI风险评估表对脊柱手术患者进行PI风险评估，术前患者因素包括年龄、体重指数、危险部位皮肤情况、活动情况、合并症5个维度及术中手术麻醉因素（含麻醉方式）、手术体位、体温、血循环情况、预计手术时间与术中施加外力及失血量7个维度，共计42个条目，最高分34分。得分<12分为低度风险，12 - 22分中度风险，>22分高度风险。术中护理干预：针对风险评估中的相关因素采取有效的预防措施。a.改进手术体位用物：头托及俯卧架接触患者的支撑表面分别加铺1层记忆海绵，“C”型头圈配合自制“肾型”垫（已申报实用新型专利），预防头面部PI，“U”型膝关节垫及3/8弧踝关节垫，宜选择柔软的手术中单（已使用多次的手术单），各种型号的防压敷料。b.正确地摆放手术体位：摆放体位前手术护士根据术前，评估情况将适宜的头托、俯卧架等手术体位用物放置于手术台，并将中单的表面整平，额部、胸廓及髂脊等受压部位粘贴防压敷料，摆放时手术医生、麻醉医生、手术护士至少4人共同将患者轴线翻转至手术台，使患者处于适宜的位置，适当约束，避免拖、拉、拽，检查眼睛、耳郭、男性患者外生殖器等是否受压，各种体位垫的位置是否位于最佳点，调整气管插管及呼吸管路的弯曲度。c.术中护理干预：采取多方式术中保温措施，维持患者的正常体温。进行间歇性减压，手术中每间隔1-2h对患者头部、下肢受压部位适当抬高悬空5 - 10 min，改善受压部位的血液循环，必要时适当调整手术床，头高脚低、头低脚高、左右倾斜交替约15°，分散局部压力。维持正常血压，术中应根据术手术麻醉患者补液原则及术中失血量输注晶体液、胶体液及成分血，保障有效的循环血量。④术后评估与交接：手术结束后，将患者翻转后及时评估受压部位皮肤情况，并在PI评估表术后栏目做好相应记录，对于皮肤出现压痕、水疱等及时处理;与PACU护士/ICU护士按照SPAR交接流程逐条交接，PACU护士/ICU护士待患者麻醉阪复后，再评估受压部位的感知觉、眼部、皮肤情况，判断是否出现眼部及周围神经损伤;当病情允许返回病房时，PACU护士/ICU护士按照SPAR交接流程逐条与病房护士交接，责任护士执行术后患者的护理与宣教，及时评估严厉性损伤的风险，并根据风险程度采取有效的综合性干预措施。

评价指标：PI判定标准参照2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）标准[4，5]。①I期：指压不变白红斑，皮肤完整;②Ⅱ期：部分皮层缺失伴真皮层暴露;③Ⅲ期：全层皮肤缺失;④Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖;深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。满意度评分选择自行设计的满意度调查问卷进行评定，总分100分，主要是指患者对护理人员的护理态度、麻醉前保温与隐私保护、护士的操作技能等方面进行综合评分，分数越高，满意度越高。舒适度评分采用舒适状况量表进行评估，总分28 - 112分，分数越高，舒适度越高。

统计学处理：采用SPSS 20.O统计软件进行数据分析，计量资料以（x+s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用x2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者PI发生率：两组患者术中及术后PI发生率，见表l。

两组患者满意度、舒适度评分比较：观察组患者术后满意度评分、舒适度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

讨论

正确选择脊柱手术患者围术期PI风险评估方法，有效预防PI：脊柱后路手术在围术期具有PI高风险，预防措施非常重要，应根据患者手术治疗的不同时期选择合适的PI风险评估表，建议术前使用Braden、术中使用改良的蒙罗（Munro）PI风险评估表，术前与术后动态评估，准确及时地掌握风险因素，为干预措施的制订与实施提供依据。

链式管理实现手术患者围术期PI的无缝隙管理：链式管理强调了围术期各个环节的重要性，每个环节既是相互独立、互不干扰的组成部分，又是环环相扣、密不可分的整体[6，7]，这就促使护理人员要熟悉各自岗位职责，不断提升团体协作能力，努力提高自身素质和业务水平[8、9]。病区手术护士、责任护士及PACU护士分别对风险进行评估，并采取相应的护理干预，既要确保自身环节的干预质量，还要做到高效有序。在患者手术治疗过程中彼此相互沟通，严格交接，定期交流、讨论分析存在的隐患与不良事件，持续改进各环节中的护理干预措施，只有这样才能保证整个链式流程不会中断，达到无缝隙管理。

术中的综合性护理干预可有效预防难免PI：手术麻醉过程中脊柱手术患者处于被动体位状态，而且手术麻醉时间较长，特殊的俯卧位，受力点面积缩小，术中术者安装内固定材料时操作增加额外压力等风险因素，术中护理过程中应分散压力，改善受压部位的血液循环，避免局部组织坏死。（l）术前正确评估风险因素，提供干预措施制订的依据。（2）术中护理干预：①改进手术体位用物，使用分压作用良好的体位垫。本研究中使用的慢弹力海绵效果较好，有研究报道医用高分子凝胶减压垫对俯卧位脊柱手术患者的术中血流动力学影响较小，并能有效预防压疮发生[10，11];②合理使用防压敷料，可减少皮肤的摩擦，并吸收皮肤分泌的汗液;③规范的手术体位摆放，避免患者皮肤受到机械性损伤;④术中在不影响术者操作时采用间歇性的减压，增加受压局部组织的血压循环，改善组织缺氧;⑤使用加温垫、充气暖风机、加温输液等加温装置，预防低体温的发生，维持术中患者的循环稳定，保证机体组织的氧供，降低PI的风险。（3）术后改变患者体位后及时评估受压部位，对异常情况及时处理，并与PACU护士进行严格交接，预防受压部位的再损伤。

本研究结果显示，链式管理应用于脊柱手术患者围术期PI管理获得了很好的效果，PI发生率明显降低，患者满意度显著提升，值得临床推广。

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