重症监护病房补充性肠外营养与医院感染相关性研究

王金荣 高攀 郭淑芬 邵立业 郭伟 马珍 崔朝勃

河北医科大学附属衡水哈励逊国际和平医院重症医学科053000

补充性肠外营养 (supplemental parenteral nutrition,SPN)是指肠内营养(enteral nutrition,EN)不足时,部分能量和蛋白质需求由肠外营养 (parenteral nutrition,PN)来补充的混合营养支持治疗方式[1]。危重患者营养不良会增加医院感染风险、延长住院时间和加重经济负担[2-4]。营养支持开始时机是影响预后的重要因素,不能经口进食的危重和内科多发病住院患者,早期EN 能够改善临床预后 (推荐入院48 h内)[5-8]。单纯EN 难以达到机体实际需要的重症患者,SPN成为重要治疗措施[9]。但SPN 的最佳给予时机尚无统一意见[5-6,10],早期或延迟SPN 是否与医院感染相关也存在争议[5,11-13]。本研究目的是观察SPN是否增加医院感染风险,以及SPN 开始时机与医院感染之间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性收集2014年6月至2017年12月在重症医学科住院患者的临床资料及医院感染情况,并详细记录营养支持方式和开始营养时间。

入选标准：(1)年龄＞16岁;(2)入住ICU 48～72 h 内即接受有创机械通气治疗; (3)入ICU 时已经接受EN 治疗或入ICU 48 h内接受EN治疗;

排除标准： (1)ICU 住院过程中未接受EN和/或PN 治疗; (2)入ICU 时已接受PN 治疗;(3)住ICU 时间＜96 h;(4)孕妇或哺乳期;(5)入ICU 7 d内存在EN 绝对禁忌证 (如肠梗阻或无法留置鼻胃管/鼻肠管); (6)入ICU 时EN 治疗已经达到目标量60%以上; (7)糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性昏迷;(8)暴发性肝衰竭。

医院感染诊断以卫生部2001年 《医院感染诊断标准》为依据,指住院患者在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

本研究医院感染类型包括呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染和中央导管相关血流感染,诊断标准符合中华人民共和国卫生行业标准2016年《重症监护病房医院感染预防与控制规范》和 《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018年版)》[14]。

本研究全部得到受试者本人或家属知情同意,并签署知情同意书,研究过程随时可以中止或退出,同时得到医院伦理委员会批准 (2016-1-010)。

1.2 营养支持策略 所有患者推荐目标热卡摄入量为25 kcal·kg-1·d-1,并根据病情给予单纯EN或EN+SPN 治疗。 (1)EN：如果患者胃肠功能存在,且预计3～7 d内无法经口进食者,给予EN治疗,由经验丰富的护士协助留置鼻胃管或鼻空肠管,每4～6 h回抽一次评估胃残留量。EN 组只接受EN 支持治疗 (肠内营养乳剂,1～1.5 kcal/ml),起始量为20 ml/h,如患者能够耐受,每12 h增加20 ml/h,24～48 h内达到目标量; (2)EN+SPN 治疗：EN 无法达到目标需要量60%以上时,立即接受SPN 支持治疗 (卡文,1 440 ml 1 000 kcal/袋,华瑞制药),并经中心静脉导管输注。起始量为20 ml/h,如患者能够耐受,每6～12 h增加20 ml/h,直至达到目标量。每日调整SPN 剂量,以确保患者每日均能达到处方热卡摄入量。

所有患者均同时监测血糖水平、胰岛素使用剂量、血电解质水平,如果血糖、电解质水平严重超出正常上下限,则暂停增加EN 和SPN 剂量,并评估再喂养综合征风险[15]。EN 或SPN+EN 持续至少7 d,除非患者中途退出、死亡。患者拔除气管插管后,经口进食达到目标热卡摄入量50%以上时,停用SPN/EN。如果患者在7 d 内转出ICU,SPN 将持续直至患者能够耐受足量EN 或正常经口进食。

1.3 观察指标 主要观察指标：接受EN 或EN+SPN 治疗医院感染 (呼吸道、泌尿系和血流感染)发生情况。观察时间终点：接受营养治疗28 d以内、出院或在医院内死亡,取决于哪一个先出现。

同时记录患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、疾病类型、ICU 住院时间;每日热卡摄入量、EN/SPN 开始和结束时间;入ICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)、危重症营养风险 (the nutrition risk in critically ill,NUTRIC)评分和白蛋白水平。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件包进行处理。连续性计量资料正态分布以±s表示;非正态采用中位数和四分位间距[M(QR)]表示。计量资料如果正态分布,则采用t检验进行比较,否则采用非参数秩和检验。分类变量比较采用χ2检验。采用Cox回归模型分析医院感染相关危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 单纯EN 组和EN+SPN 组一般临床资料比较

2 结果

2.1 一般资料 共有278例患者接受筛查,32例不符合入组标准被排除,最后246例患者临床资料纳入分析,其中男性155 例 (63%),女性91 例(37%),平均年龄 (63±15)岁。两组基线资料比较显示,EN 组和EN+SPN 组除年龄、性别和BMI外,其余指标比较,差异均有统计学意义(表1)。

共发生医院感染53例,其中根据临床表现诊断24例,临床表现联合病原学诊断29 例。其中EN 组医院感染 14 例 (10%),EN+SPN111 例,医院感染39例 (35%),两组医院感染发生率比较差异有统计学意义 (χ2=22.10,P＜0.001),见表1。

2.2 医院感染风险的Cox回归分析 将表1中所有观察指标作为协变量进行Cox回归分析,医院感染相关危险因素分别是APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、ICU 住院时间、机械通气时间、导尿管留置时间、中心静脉导管时间,而与营养方式无关。不同营养方式医院感染发生情况见表2、图1。

表2 医院感染危险因素Cox回归分析

2.3 亚组分析 根据SPN 给予时机不同,EN+SPN 组分为早期SPN (开始EN 48 h以内)和延迟SPN (开始EN 48 h后)两个亚组。早期SPN组65例,医院感染17例,延迟SPN 组46例患者医院感染22例,延迟SPN 组医院感染发生率更高(47.83%比26.42%,χ2=5.56,P=0.02)。但Cox回归分析显示延迟SPN 并非医院感染发生的危险因素 (RR=0.75,P=0.42),见表3。早期SPN 组与延迟SPN 组医院感染发生情况见图2。

图1 Cox回归分析比较不同营养方式医院感染发生情况(RR=1.10,P =0.84)

表3 EN+SPN 组医院感染危险因素Cox回归分析

图2 早期SPN (开始EN 48 h以内)和延迟SPN (开始EN 48 h后)医院感染发生情况 (RR=0.75,P =0.42)

3 讨论

如何确定SPN 的给予时机是当今临床营养领域争论和关注的热点,不同研究结论争议较大。Sena等[13]认为重症创伤患者,早期SPN 治疗明显增加医院感染风险,主要是血流感染发生率增加。Chertow 等[16]发现,外科ICU 延迟 SPN (入ICU后4～8 d)会减少ICU 第9～28 d医院感染风险,缩短抗生素使用时间、降低ICU 病死率及住院病死率。另一项多中心研究显示,单纯EN 不能达到预期营养目标时,EN4～8 d后给予SPN 治疗,能够降低第9～28 d医院感染率,缩短抗生素使用时间,但不降低病死率[11]。与上述结论相反,有研究发现延迟SPN (第3～6天)会增加医院感染风险和机械通气时间[17]。但荟萃分析显示,早期SPN 较延迟SPN 在并发症发生率和死亡率上无明显优势同时考虑到SPN 费用较高等问题,不推荐早期实施SPN[18]。本研究有类似结论,SPN 并不增加医院感染风险,亚组分析显示即使延迟SPN也是如此。

欧洲营养学会 (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南推荐实施EN 2～3 d仍未能达到目标量时,应在24～48 h内启动SPN[19]。但是美国胃肠病学会、美国危重症学会和美国肠外与肠内营养学会 (Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, SCCM/ASPEN)指南推荐意见却认为,无论营养风险高低,即使EN 提供的能量和蛋白质无法达到目标需要量的60%,第1周内也暂不使用SPN,而是在1周之后再应用SPN[20-21]。

实际上,营养支持治疗的疗效与疾病严重程度、机体营养状况以及代谢变化密切相关。营养风险越高,早期给予目标需要量的能量和蛋白质,患者的临床结局越能得到明显改善;而营养风险较低,机体对能量和蛋白质缺乏的耐受程度较高,给予充足的营养支持治疗效果并不显著,可给予暂时性的允许性低热卡营养支持治疗[22]。实际工作中,由于每个患者的疾病类型和严重程度不同,营养风险大小也各不相同,各临床研究对象异质性较大,这可能是导致目前有关SPN 给予时机的研究结论不一致的主要原因,因此准确的评估营养风险对于指导何时实施SPN 支持治疗具有重要意义[9]。本研究中EN+SPN 组医院感染发生率高,更主要是由于本组患者APACHEⅡ评分和SOFA 评分更高,病情相对危重,因此ICU 住院时间、机械通气时间、导尿管留置时间及中心静脉留置时间明显增加,这些都增加了医院感染风险。

因此成人SPN 中国专家共识推荐[9]：合理的SPN 给予时机应根据患者的营养风险大小而决定,对于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高风险患者,如果EN 在48～72 h内无法达到目标能量及蛋白质需要量的60%时,推荐早期给予SPN 支持治疗。而对于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低营养风险患者,如果EN 未能达到目标热卡及蛋白质需要量的60%超过7 d时,才启动SPN 支持治疗。对于那些肠道功能衰竭或障碍患者,无法通过EN 进行营养支持者,则应尽早实施PN,其不属于SPN 范畴[9]。2018年亚太和中东地区重症患者的营养治疗共识也有类似推荐[23]：高营养风险患者,如果EN 在3 d内无法达到目标能量及蛋白质需要量的60%时,考虑给予SPN 支持治疗。其他患者,如果EN 未能达到目标热卡及蛋白质需要量的60%超过7 d时,才启动SPN 支持治疗。给予SPN 期间,最好采用间接测热法实际测定患者的能量消耗值作指导,以防止喂养过度[24]。

本研究仍有局限性,首先是单中心非随机对照研究,样本量较少。其次部分医院感染病例的诊断,缺乏明确病原学依据,或存在感染表现,病原学结果难以鉴别定植或致病时,按致病菌处理,导致部分医院感染诊断存在假阳性。第三,根据患者体质量计算目标热卡摄入量时,无法测得住院时实际体质量,多由家属告知或医务人员根据患者外形主观推断,导致目标热卡摄入量计算不准确,出现喂养不足或过度,增加医院感染发生风险。

综上所述,SPN 并不增加危重患者医院感染发生风险,但实际工作中应充分评估营养风险,选择合适时机给予SPN 支持治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突